Τρίτη, 21 Ιουνίου 2011

Έκθεση αξιολόγησης (προσχέδιο) των παρεμβάσεων εφαρμογής της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης για την περίοδο 2000-2009

Σήμερα δημοσιεύουμε απόσπασμα με τα συμπεράσματα και τις προτάσεις της από Σεπτεμβρίου 2010 έκθεσης με τίτλο: «Έκθεση αξιολόγησης (προσχέδιο) των παρεμβάσεων εφαρμογής της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης για την περίοδο 2000-2009»*. 

Δυστυχώς η έκθεση δεν ανταποκρίθηκε στα προσδοκώμενα. Το μεγαλύτερο μέρος της -αν όχι όλο, αποτελεί συρραφή παλαιότερων μελετών και κειμένων του ΠΟΥ ή άλλων οργανισμών. Αναλώνεται σε διαπιστώσεις και σε θεωρητικές τοποθετήσεις, αποφεύγοντας επιμελώς να προτείνει πρακτικές λύσεις στα προβλήματα που διαπίστωσε. 

Συνοπτικά, η έκθεση στα συμπεράσματα και στις προτάσεις της αναφέρεται**:
α) στον κατακερματισμό και την έλλειψη συντονισμού των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, 
β) στην αναγκαιότητα ανάπτυξης συστηματικής συνεργασίας με το εκπαιδευτικό σύστημα, 
γ) στη δημιουργία Ενιαίου Φορέα Ψυχικής Υγείας, 
δ) στην ουσιαστική λειτουργία των Τομέων Ψυχικής Υγείας, 
ε) στην καθιέρωση Κέντρων Ψυχικής Υγείας ως κορμούς των τοπικών υπηρεσιών, 
στ) στην αποτίμηση των υπηρεσιών και των οικονομικών τους, 
ζ) στην "πιστοποίηση" των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, 
η) στην συστηματική κι οργανωμένη διαδικασία παρακολούθησης και ελέγχου των δικαιωμάτων των ασθενών, 
θ) στο σύνδρομο της επαγγελματικής εξουθένωσης του προσωπικού των μονάδων ψυχικής υγείας, 
ι) στη δυνατότητα μερικής, ενδεχομένως, κάλυψης από τους χρήστες του κόστους διαμονής σε κοινοτικές δομές, 
ια) στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση και κατάρτιση του προσωπικού, 
ιβ) στις παρατυπίες που αφορούν τον ακούσιο εγκλεισμό ασθενών, 
ιγ) στη διαχείριση των επιδομάτων και των άλλων οικονομικών πόρων από τις οικογένειες τους, χωρίς να εξασφαλίζονται τα συμφέροντα τους κ.ά. 

Ειδικότερα:


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ.
Η συνέχιση και η επίτευξη των στόχων που έθεσε το μεταρρυθμιστικό πρόγραμμα εξαρτώνται από δομικές αλλαγές του συστήματος προκειμένου να δημιουργηθούν βιώσιμες, κοινοτικά-προσανατολισμένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Το πρόγραμμα βρίσκεται σε εξαιρετικά κρίσιμο σημείο, στο οποίο πρέπει να δοθεί προσοχή στον τρόπο με τον οποίο οι υπάρχουσες υπηρεσίες θα συνδυαστούν για να δημιουργήσουν αποτελεσματικά δίκτυα.
Το παρόν σύστημα αφορά τουλάχιστον 4 χωριστά/ανεξάρτητα μεταξύ τους υπό-συστήματα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας, τα οποία είναι: τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία, τα Γενικά Νοσοκομεία, οι Μη-Κερδοσκοπικοί Οργανισμοί και ο Ιδιωτικός Τομέας. Επιπλέον, ξεχωριστά υπό-συστήματα αποτελούν οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας που παρέχονται από τις ένοπλες δυνάμεις (ψυχιατρικά τμήματα στρατιωτικών νοσοκομείων), τα ασφαλιστικά ταμεία, τις κατά τόπους οργανώσεις και αρχές και από την Εκκλησία. Ο ιδιωτικός τομέας έχει ισχυρή παρουσία στην χώρα, με ιδιώτες ιατρούς (κυρίως ψυχιάτρους) και αρκετά ιδιωτικά ψυχιατρικά νοσοκομεία. Επιπλέον φαίνεται να υπάρχει αυξητική τάση στη δράση του ιδιωτικού τομέα, τόσο αριθμητικά όσο και στο ρόλο που διαδραματίζει στο ευρύτερο σύστημα της ψυχικής υγείας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παρούσα αξιολόγηση δεν αφορά τα υπόλοιπα υπό-συστήματα, ωστόσο θα πρέπει μελλοντικά να διερευνηθεί ο ρόλος τους.
Η ύπαρξη αυτών των χωριστών υπό-συστημάτων ψυχικής υγείας αποτελεί κύρια αιτία για τον κατακερματισμό και την έλλειψη συντονισμού που παρατηρείται μεταξύ των υπηρεσιών. Αυτό συμβαίνει γιατί δεν υπάρχει συγχώνευση/ενσωμάτωση ούτε μεταξύ των υπό-συστημάτων, ούτε μεταξύ των υπηρεσιών του ίδιου υπό-συστήματος. Υπάρχουν, ωστόσο, σημαντικές εξαιρέσεις, όπως π.χ το Κέντρο Ψυχικής Υγείας των Αγ. Αναργύρων Αττικής και το Κέντρο Ψυχικής Υγείας Κατερίνης.
Με βάση τις παραπάνω γενικές παρατηρήσεις, η Ομάδα Αξιολόγησης κατέληξε σε συγκεκριμένα συμπεράσματα και προτάσεις, που παρουσιάζονται παρακάτω σε επίπεδο α) κατευθύνσεων στο πλαίσιο ενός νέου επικαιροποιημένου στρατηγικού σχεδιασμού αλλά και, β) σε επίπεδο ειδικών θεμάτων/δράσεων στα οποία θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή.

Α. ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ - ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΜΙΑΣ ΝΕΑΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑ.
Η πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης βασίστηκε σε μεγάλο βαθμό σε μια στρατηγική που αναπτύχθηκε την προηγούμενη δεκαετία. Οι αλλαγές που έχουν συντελεστεί συνολικά στο σύστημα ψυχικής υγείας και στις ανάγκες του πληθυσμού, οι επιταγές διεθνών οργανισμών, όπως ο ΠΟΥ, αναφορικά με τις προτεραιότητες που πρέπει να τεθούν και τέλος οι σύγχρονες τάσεις στην παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας είναι ορισμένοι από τους παράγοντες που επιβάλλουν την ανάπτυξη μιας νέας στρατηγικής για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση.



Πιο αναλυτικά, με βάση τις παραλείψεις της ισχύουσας πολιτικής και τις διεθνείς τάσεις, οι νέοι στόχοι που θα ήταν χρήσιμο να τεθούν, αφορούν τις παρακάτω κατηγορίες:


Αναθεώρηση και εμπλουτισμός των εννοιών ψυχική νόσος-ψυχική υγεία

Το γενικότερο πνεύμα της ισχύουσας στρατηγικής διακατέχεται από την αντίληψη ότι η ψυχική νόσος αφορά συγκεκριμένο πληθυσμό (χρόνιους ασθενείς) που πάσχει από σοβαρές διαταραχές. Είναι ενδεικτικό ότι η κωδική ονομασία που δόθηκε στην ψυχιατρική μεταρρύθμιση ήταν «ΨΥΧΑΡΓΩΣ», η επιστροφή δηλαδή των χρονίων ιδρυματοποιημένων ασθενών στην κοινότητα. Ωστόσο, όπως αναφέρεται και στο Ευρωπαϊκό Σύμφωνο για την Ψυχική Υγεία, συναισθηματικού τύπου διαταραχές όπως η κατάθλιψη και το άγχος, ευθύνονται για φαινόμενα όπως αυτοκτονίες, μειωμένη αποδοτικότητα στην εργασία κτλ. και αφορούν όλα τα άτομα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναφέρει ξεκάθαρα ότι η ψυχική υγεία δεν συνεπάγεται την απουσία ψυχικών νόσων αλλά αφορά την ευρύτερη λειτουργικότητα των ατόμων και το επίπεδο της ψυχικής τους ευεξίας (well-being) κατά συνέπεια οι όροι θα πρέπει να αντανακλώνται στην επόμενη φάση της μεταρρύθμισης.


Πρόληψη των ψυχικών νόσων: 

Η πρόληψη των ψυχικών διαταραχών θα πρέπει να αποτελεί μια διαρκή διαδικασία και όχι να διενεργείται αποσπασματικά είτε ως ειδικό πρόγραμμα συγκεκριμένης διάρκειας είτε ως δράση μεμονωμένων υπηρεσιών και φορέων. Αντίθετα οι δράσεις για την προαγωγή της ψυχικής υγείας θα πρέπει να προσανατολιστούν προς την κατεύθυνση του τρόπου με τον οποίο παρέχονται παρά να είναι κάτι το επιπλέον. Αν, δηλαδή, οι υπηρεσίες παρέχονται ικανοποιητικά και δίνουν έμφαση στην αλληλεπίδραση με την κοινότητα, αυτό θα έχει άμεσο αντίκτυπο στις τοπικές κοινωνίες και θα ελάττωνε το στίγμα με ένα τρόπο άμεσο και πρακτικό. Πιθανώς θα ήταν πιο αποτελεσματικό να υπάρχει μια κεντρική γραμμή για την προαγωγή της ψυχικής υγείας, η οποία θα αφομοίωνε στοιχεία από παρόμοιες δράσεις σε άλλες χώρες. Συνεπώς οι δράσεις πρόληψης δεν θα πρέπει να είναι αποσπασματικές αλλά να έχουν διάρκεια και συνέπεια, να είναι εθνικά συντονισμένες και να εμπλέκουν διαφορετικούς φορείς. Κύριο σημείο αποτελεί επίσης το ότι η ουσιαστική πρόληψη διενεργείται σε μικρές ηλικίες, όταν δηλαδή η προσωπικότητα είναι εύπλαστη και υπάρχει δυνατότητα έγκαιρης παρέμβασης όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο.  Σε αυτό το πλαίσιο, θα ήταν χρήσιμο να αναπτυχθεί η κατάλληλη βάση για μια συστηματική συνεργασία με το εκπαιδευτικό σύστημα, με στόχο την πρόληψη των ψυχικών διαταραχών στα παιδιά και με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.


Αναβάθμιση των υπηρεσιών και του ευρύτερου συστήματος ψυχικής υγείας:  

Ο ανεπαρκής συντονισμός των υπηρεσιών και ο κατακερματισμός του συστήματος έχει οδηγήσει σε προβλήματα που σχετίζονται με τη συνέχεια της φροντίδας, την πρόσβαση και την διαδρομή που ακολουθούν οι ασθενείς μέσα στο σύστημα. Τα προβλήματα αυτά επιβαρύνουν όχι μόνο τους ασθενείς και τις οικογένειες τους, όπως οι ίδιοι αποκάλυψαν στις συνεντεύξεις, αλλά και το ίδιο το σύστημα.  Απαιτείται λοιπόν η αναβάθμιση των υπηρεσιών βάσει των αρχών της ισότητας στην πρόσβαση και του συνεχούς της φροντίδας, με έμφαση στην δημιουργία και εφαρμογή σαφών διαδικασιών διαχείρισης και παρακολούθησης και συγκεκριμένων χρηματοδοτικών κριτηρίων και  θα καλύπτει τις ανάγκες όλου του πληθυσμού.

Ψυχική υγεία ευπαθών ομάδων του πληθυσμού

Οι υπηρεσίες που αντιστοιχούν στις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού φαίνεται να είναι ανεπαρκείς σε σχέση με τις ανάγκες, ιδιαίτερα για παιδιά, εφήβους και ηλικιωμένους, όπως αποκάλυψαν οι ομάδες συζήτησης. Επιπλέον σε μια κοινωνία η οποία μεταβάλλεται συνεχώς λόγω της εισόδου μεταναστών στη χώρα και της ανάπτυξης (εθνικών και θρησκευτικών) μειονοτήτων, θα πρέπει να υπάρχουν οι μηχανισμοί κάλυψης των αναγκών τους.


Προσανατολισμός στην έρευνα και την συστηματική καταγραφή των αναγκών, της ψυχικής υγείας του πληθυσμού:  

Η απουσία μελετών αναφορικά με τους χρήστες/επωφελούμενους αλλά και με την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, αποτελεί βασικό μειονέκτημα του υπάρχοντος συστήματος. Η συστηματική έρευνα αποτελεί μια βασική παράμετρο πάνω στην οποία οφείλει να βασίζεται οποιαδήποτε  πολιτική, προκειμένου οι προτάσεις και οι στόχοι της να ανταποκρίνονται σε συγκεκριμένες ανάγκες. 


Β. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΥ 

Για την επιτυχή πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, απαραίτητη είναι ανάπτυξη ενός πλαισίου δράσεων το οποίο θα πρέπει να έχει ως απώτερο στόχο την βελτίωση της ψυχικής υγείας ολόκληρου του πληθυσμού και την δημιουργία ενός αξιόπιστου και αποδοτικού συστήματος ψυχικής υγείας, αξιοποιώντας τις υπάρχουσες υπηρεσίες, εμπλέκοντας σε μεγαλύτερο βαθμό τους χρήστες και τέλος λαμβάνοντας υπόψη τους οικονομικούς περιορισμούς που υφίσταται η χώρα.

Τα πορίσματα της αξιολόγησης αποσαφηνίζουν τις κατηγορίες δράσεων στις οποίες πρέπει να δοθεί προτεραιότητα και οι οποίες διαρθρώνονται ως εξής, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

 

I. ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
Ένα από τα βασικά αρνητικά σημεία οργάνωσης και λειτουργίας του συστήματος, όπως αναφέρθηκε στις ομάδες συζήτησης, αφορά τον συντονισμό και την διασύνδεση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας (βλέπε κεφάλαια Ε και Ζ). Το σύστημα ψυχικής υγείας είναι κατακερματισμένο και χωρίς συντονισμό. Υπάρχουν διαφορετικά υπό-συστήματα τα οποία παρέχουν διάφορες υπηρεσίες, οι οποίες δεν εμφανίζουν ούτε οριζόντια ούτε κάθετη διασύνδεση. Βασικές προτεραιότητες είναι:
1.  υλοποίηση της τομεοποίησης και η εφαρμογή του ‘τομέα’ που θα αναλάβει την ευθύνη και το συντονισμό των  υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή. Υπάρχει ανάγκη να παρθούν πρακτικά μέτρα για την διασύνδεση των τοπικών δικτύων φροντίδας ώστε να διαμορφωθούν σαφείς δίοδοι πρόσβασης στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας.  
2.   ενοποίηση του συστήματος μέσω:
•  συντονισμός των υπηρεσιών σε τοπικό επίπεδο: συντονισμό των υπηρεσιών που περιλαμβάνονται στον κάθε τομέα (διαφορετικά θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο της αναδιάρθρωσης τους βάσει, πιθανώς του Καλλικράτη). Υπάρχει ανάγκη να παρθούν πρακτικά μέτρα για την διασύνδεση των τοπικών δικτύων φροντίδας ώστε να διαμορφωθούν σαφείς δίοδοι πρόσβασης στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας.
•  διασύνδεση υπηρεσιών σε εθνικό επίπεδο: με στόχο την δημιουργία πλαισίου το οποίο θα καθορίζει με λεπτομέρεια και ακρίβεια το επίπεδο ευθύνης και λογοδοσίας (accountability framework) του κάθε εμπλεκόμενου φορέα στο σύστημα. Το πλαίσιο αυτό θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένο στις ιδιαιτερότητες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Επιπλέον η διασύνδεση αυτή σχετίζεται και με την διευκόλυνση της κατανομής των πόρων.
3.    Δημιουργία ενός Ενιαίου  Φορέα Ψυχικής Υγείας με σκοπό να συνδέσει οργανωτικά, διοικητικά και λειτουργικά τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία, τις Ψυχιατρικές Μονάδες στα Γενικά Νοσοκομεία και τους Μη Κυβερνητικούς Οργανισμούς. Παρόμοια προβλήματα συντονισμού, έχουν προκύψει και σε άλλες χώρες συμπεριλαμβανομένου του Ηνωμένου Βασιλείου. Τα τελευταία 15 χρόνια ο Φορέας Ψυχικής Υγείας αναπτύχθηκε ανεξάρτητα από άλλους Φορείς Υγείας και έγινε γνωστός ως “Mental Health Trusts”, έχοντας την αποκλειστική δική του χρηματοδότηση και τις δικές του οργανωτικές δομές. Ακόμα και τα ψυχιατρικά τμήματα στα Γενικά Νοσοκομεία υπάγονται στα κατά τόπους  “Mental Health Trusts”. Ο προτεινόμενος Ενιαίος Φορέας Ψυχικής Υγείας θα μπορούσε ενδεχομένως να εφαρμοσθεί και πιλοτικά σε κατάλληλες περιοχές που έχουν ήδη αναπτύξει προχωρημένο βαθμό μεταρρυθμίσεων και υπηρεσιών π.χ. Κρήτη, Κέρκυρα, Κατερίνη. Μερικές από τις υπάρχουσες επιλογές είναι:
•  Ό Ενιαίος Φορέας Ψυχικής Υγείας να υπάγεται στο σύστημα των ήδη υπαρχόντων Ψυχιατρικών Νοσοκομείων. Τα πλεονεκτήματα αυτής της επιλογής είναι ότι τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία έχουν την απαραίτητη τεχνογνωσία ώστε να παρέχουν υπηρεσίες ψυχικής υγείας καθώς επίσης έχουν και μερικές σημαντικές εκτάσεις με φυσικές και κτιριακές εγκαταστάσεις. Τα μειονεκτήματα είναι ότι τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία σαν μοντέλο και φιλοσοφία είναι παρωχημένα και αυτοί που εμπλέκονται μπορεί να είναι πιο εξοικειωμένοι με παλιές πρακτικές και επομένως να αντιστέκονται περισσότερο σε αλλαγές και μεταρρυθμίσεις. Επίσης υπάρχει κίνδυνος οι ψυχιατρικές υπηρεσίες να παραγκωνιστούν από το υπόλοιπο του συστήματος υγείας και κοινωνικής πρόνοιας και να στερηθούν της υποστήριξης των.
•  Ό Ενιαίος Φορέας Ψυχικής Υγείας να υπάγεται στα Γενικά Νοσοκομεία μέσω των Ψυχιατρικών Τμημάτων. Τα πλεονεκτήματα αυτής της επιλογής θα ήταν ότι οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας παραμένουν εντός της ημερήσιας διάταξης του γενικού συστήματος υγείας.  Τα μειονεκτήματα είναι ότι τα Γενικά Νοσοκομεία δεν έχουν την τεχνογνωσία παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας, το ενδιαφέρον τους για ψυχιατρικές υπηρεσίες ποικίλει και υπάρχει κίνδυνος να διοχετεύσουν τους οικονομικούς πόρους σε άλλες ιατρικές υπηρεσίες λόγω δικών τους προτεραιοτήτων και συμφερόντων διαφορετικών αυτών της ψυχικής υγείας. 
•  Ό Ενιαίος Φορέας Ψυχικής Υγείας να υπάγεται στις νέες δημιουργούμενες  περιφερειακές και τοπικές διοικητικές δομές των Υπηρεσιών Υγείας στην Ελλάδα αλλά διατηρώντας την αυτονομία τους για τον σχεδιασμού τις  προτεραιότητες τους και την χρηματοδότηση τους. Η τεχνογνωσία των Ψυχιατρικών Νοσοκομείων  μπορεί επίσης να αξιοποιηθεί. Μερικές από τις παρούσες εγκαταστάσεις μπορούν να αναβαθμιστούν και να ανακαινιστούν και ένα μέρος τους να χρησιμοποιούνται από το ευρύτερο κοινό π.χ. για ψυχαγωγικές δραστηριότητες όπως πάρκα ή αθλητικές εγκαταστάσεις. Τα πλεονεκτήματα αυτής της επιλογής είναι η ανάπτυξη ενός ισχυρού ενοποιημένου μοντέρνου συστήματος ψυχικής υγείας που θα παρείχε ένα ανανεωμένο ξεκίνημα χρησιμοποιώντας όλα τα υπάρχοντα συστήματα συμπεριλαμβανομένων των ψυχιατρικών νοσοκομείων και των υπηρεσιών της κοινότητας. Τα μειονεκτήματα είναι ότι αυτή η προσέγγιση απαιτεί την ανάπτυξη μιας εύρωστης υποδομής και αυτό μπορεί να αποδειχθεί  μια ριζοσπαστική εισήγηση που μπορεί να συνεπάγεται σημαντική οργανωτική προσπάθεια και οικονομικό κόστος.
•  Μια εναλλακτική ευέλικτη επιλογή για Ενιαίο Φορέα Ψυχικής Υγείας θα μπορούσε να είναι η εστίαση στη λειτουργικότητα των υπηρεσιών παρά στη οργανωτική και διοικητική μορφή τους, ώστε να επιτρέπει τοπικές παραλλαγές βασισμένες σε ηγετικές πρωτοβουλίες των άμεσα ενδιαφερομένων.
4.    Καθιέρωση Κέντρων Ψυχικής Υγείας ως κορμούς των τοπικών υπηρεσιών: Ο τοπικός φορέας ψυχικής υγείας “τομέας “θα πρέπει να εστιάσει και να αναπτύξει τα ΚΨΥ σαν τον κορμό των υπηρεσιών και να τα διασυνδέσει πλήρως με όλες τι υπάρχουσες υπηρεσίες. Παράλληλα θα πρέπει απαραιτήτως τα ΚΨΥ να παρέχουν πρωτοβάθμια περίθαλψη ψυχικής υγείας και να αναπτύξουν μεθόδους παρέμβασης στο σπίτι χρησιμοποιώντας θεραπείες αποδεδειγμένης τεκμηρίωσης. 
5.  Έμφαση και οργάνωση του συστήματος γύρω από τις κοινοτικές υπηρεσίες: Θα πρέπει να ενισχυθεί το  σύστημα υπηρεσιών κοινότητας έχοντας ως υποστήριξη τις νοσοκομειακές υπηρεσίες. Θα ήταν επίσης χρήσιμο να επανεξεταστούν κλινικές πρακτικές που θεωρούνται πλέον παρωχημένες. Για παράδειγμα, το σύστημα εφημεριών για εισαγωγές οξέων περιστατικών και η υπερβολική εξάρτηση από τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία αντί για παρεμβατικές κοινοτικές μονάδες. 
6.    Κάλυψη των υφιστάμενων κενών σε υπηρεσίες:
·   Σοβαρά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη σαν προτεραιότητα τα υπάρχοντα μεγάλα κενά στις υπηρεσίες ψυχικής υγεία παιδιού και εφήβου. Καθώς επίσης και στις υπηρεσίες για μεγαλύτερους ενήλικες, που αποτελεί κατεξοχήν προτεραιότητα σε άλλες χώρες. Επίσης χρειάζονται εξειδικευμένες υπηρεσίες για άτομα με αυτιστικές διαταραχές, νοητική υστέρηση, διατροφικές διαταραχές και με διπλή διάγνωση εθισμού και ψυχικής ασθένειας.
·   Απαραίτητη είναι επίσης η παροχή κάποιων υπηρεσιών μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλείας όπου είναι απολύτως αναγκαία. Επίσης είναι αναγκαίο να ξεκαθαρίσει η νοσηλεία των οξέων περιστατικών όταν χρειάζονται εντατική νοσηλεία. Η πιθανότητα ανάπτυξης μερικών εξειδικευμένων τριτογενών υπηρεσιών  σε περιφερειακό επίπεδο μπορεί να ληφθεί υπόψη.
·   Λειτουργία δομών που έχουν υλοποιηθεί αλλά δεν λειτουργούν λόγω καθυστερήσεων στην πρόσληψη προσωπικού.

II.    ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
Η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, αν και παρουσιάζει σημαντική βελτίωση σε σχέση με πρακτικές του παρελθόντος, εμφανίζει αρκετά προβλήματα που χρήζουν προσοχής.
Μια προτεραιότητα θα πρέπει να είναι η ανάπτυξη διαδικασιών και εργαλείων παρακολούθησης του συστήματος υπηρεσιών.
1.    Όπως διαπιστώθηκε από τις επιτόπιες επισκέψεις και τις συνεντεύξεις, ορισμένες δομές δεν καλύπτουν τον αριθμό ασθενών που θα έπρεπε να φιλοξενούν, ενώ επιπλέον πολλές από τις υφιστάμενες υπηρεσίες δεν είναι γνωστές στους χρήστες. Απαραίτητη λοιπόν είναι η εφαρμογή μιας διαδικασίας αποτύπωσης/καταγραφής και επαναπροσδιορισμού του ρόλου των εκάστοτε υπηρεσιών/ δομών. Η διαδικασία αυτή θα ήταν χρήσιμο να περιλαμβάνει:
·      Επικαιροποίηση του χάρτη ψυχικής υγείας με καταγραφή των υφιστάμενων δομών και των υπηρεσιών που παρέχουν.
·         Ανάπτυξη ενιαίου πληροφοριακού συστήματος όπου θα καταχωρούνται οι ασθενείς έτσι ώστε να υπάρχει ένας κοινός «φάκελος» του κάθε ασθενή και να επιτευχθεί το συνεχές της φροντίδας
·    Χρειάζεται απογραφή όσο αφορά τις παρούσες κενές θέσεις στις στεγαστικές δομές στη κοινότητα ώστε να συμπληρωθούν με την πρώτη ευκαιρία
2.    Σε συνδυασμό με το παραπάνω, παρατηρήθηκε ότι η μεταφορά των ασθενών μεταξύ των στεγαστικών δομών δεν εφαρμόζεται ούτε έγκαιρα, ούτε βάσει συγκεκριμένων κριτήριων. Επιπλέον επειδή η διαδρομή των ασθενών μέσα στο σύστημα είναι πολύπλοκη, υπάρχει πιθανότητα εφαρμογής διαφορετικών διαγνωστικών κριτηρίων και θεραπευτικών πρακτικών  μεταξύ των διαφόρων υπηρεσιών. Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα εξής:
•   Η ροή των ασθενών από στεγαστικές δομές υψηλής προστασίας/υποστήριξης σε δομές χαμηλής προστασίας, θα πρέπει να εξετάζεται βάσει κριτηρίων όπως σαφείς προδιαγραφές των υπηρεσιών, λογοδοσίας (accountability) και διαχείρισης μέσω κριτηρίων αποδοτικότητας (performance management). 
•     Επικαιροποίηση του συστήματος καταγραφής ψυχικών νόσων με βάση διεθνώς εφαρμοσμένα διαγνωστικά κριτήρια (ICD-10)

Ένα δεύτερο επίπεδο δράσης αφορά την ανάπτυξη διαδικασιών διαχείρισης και διασφάλισης ποιότητας, οι οποίες θα ήταν χρήσιμο να περιλαμβάνουν:
1.   αναθεώρηση του ρόλου και της λειτουργίας των υπηρεσιών με βάση κοινά κανονιστικά πλαίσια για τη κάθε κατηγορία δομών συμπεριλαμβανομένου του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα καθώς και των μη-κυβερνητικών οργανώσεων.
2.   σαφείς διαδικασίες διασφάλισης της ποιότητας και διαχείρισης, πχ ένα πλαίσιο κανονισμών και συνεργίας όλων των υπηρεσιών, οι οποίες θα διαρθρώνονται σε τέσσερα επίπεδα:
a.   ποιότητα παροχής υπηρεσιών από τους επαγγελματίες (πχ αριθμός περιστατικών, είδος και αποτελέσματα παρέμβασης, τήρηση πρωτοκόλλων κτλ)
b.   ποιότητα υλικοτεχνικής υποδομής
c.   εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων κλινικής πρακτικής
d.   ικανοποίηση χρηστών και των οικογενειών τους
3.   ανάπτυξη διαδικασίας παραπομπών, εισαγωγών και έκδοσης εξιτηρίων (όπου αρμόζει)
Θα ήταν χρήσιμο να αναπτυχθεί μια διαδικασία και τα αντίστοιχα εργαλεία που θα μπορούν να υποστηρίξουν την αναδιοργάνωση του συστήματος. Για παράδειγμα μια εκδοχή θα μπορούσε να είναι η αποτίμηση των υπηρεσιών και των οικονομικών τους, η οποία θα ακολουθείται από μια διαδικασία ελέγχου προόδου σε σχέση με κάποια βασικά κριτήρια και συμπεριλαμβάνοντας τους κύριους εμπλεκόμενους. Αποτελέσματα αυτής της διαδικασίας θα μπορούσαν να είναι: καλή πληροφόρηση για τις κατά τόπους δομές (που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως κατάλογος υπηρεσιών), ευκαιρία για benchmarking ανά τομείς/ περιφέρειες και χώρα και τέλος η αναγνώριση των προτεραιοτήτων για επόμενα σχέδια ανάπτυξης και αναδιοργάνωσης. Σε όλα αυτά θα πρέπει να δοθεί έμφαση στην ανάπτυξη σχέσεων και στην ενθάρρυνση των ασθενών και των οικογενειών τους στο να συμμετέχουν ενεργά στο σύστημα.
4.    Η «πιστοποίηση» των υπηρεσιών θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη, ενώ θα πρέπει να συζητηθεί το θέμα του τρόπου με τον οποίο θα εφαρμοστεί ώστε να είναι επαρκώς ανεξάρτητη από τους φορείς/οργανισμούς που παρέχουν τις υπηρεσίες
5.  Οι προδιαγραφές των υπηρεσιών θα πρέπει να επιθεωρούνται συστηματικά ώστε να επιβεβαιώνεται ότι αντανακλούν τις σύγχρονες μεθόδους κλινικής πρακτικής και είναι βιώσιμες οικονομικά

Επιπλέον, όπως έγινε γνωστό μέσω συνεντεύξεων με χρήστες και εκθέσεων Αρχών, όπως ο Συνήγορος του Πολίτη και η Ειδική Επιτροπή Ελέγχου Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές, έχουν παρατηρηθεί παρατυπίες όσο αφορά κυρίως τις ακούσιες νοσηλείες. Η ανάπτυξη μιας συστηματικής και οργανωμένης διαδικασίας για την παρακολούθηση και έλεγχο της προστασίας των δικαιωμάτων των ασθενών, καθώς επίσης και η ενίσχυση του ρόλου των προαναφερθέντων αρχών αλλά και των συλλόγων των χρηστών και των οικογενειών τους, κρίνονται απαραίτητες.

Η ανάπτυξη ενός οικονομικού μοντέλου διαχείρισης του συστήματος αποτελεί μια ακόμη βασική προτεραιότητα, δεδομένων μάλιστα των συνθηκών στις οποίες βρίσκεται η χώρα. Ένα από τα αποτελέσματα της έρευνας που διεξήχθηκε, ήταν η αδυναμία προσδιορισμού του κόστους λειτουργίας του συστήματος ψυχικής υγείας. Σε συνδυασμό με την έλλειψη στοιχείων, όπως αριθμός χρηστών, αριθμός και είδος υπηρεσιών που παρέχονται και άλλα, η οικονομική διαχείριση των υπηρεσιών καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη και οι δαπάνες δεν ελέγχονται και κατά συνέπεια δεν μπορούν να περιοριστούν (όταν αυτό κρίνεται σκόπιμο). Είναι απαραίτητο να αναπτυχθεί ένα μοντέλο μέσω του οποίου: 
·         θα υπάρχει σαφής σύνδεση μεταξύ οικονομικών πόρων και δράσεων (πλαίσιο διαχείρισης μέσω αποδοτικότητας).
·    η διάθεση των οικονομικών πόρων θα ανταποκρίνεται στις επιμέρους ανάγκες και προτεραιότητες ψυχικής υγείας κάθε περιοχής.
·         θα μπορεί να υπολογιστεί το κόστος ανά μονάδα, επιτρέποντας έτσι τη σύγκριση μεταξύ ομοειδών υπηρεσιών. Το κόστος αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει τόσο τις δαπάνες για τις υποδομές όσο και τις άμεσες δαπάνες λειτουργίας και το οποίο θα είναι βασισμένο σε ένα κοινό τύπο.

Επιπλέον, θα πρέπει να διεξαχθεί ένας οικονομικός έλεγχος των υπηρεσιών με σκοπό την ανακατανομή των πόρων και την κάλυψη των αναγκών καθώς:
·   Το κόστος των υποδομών φαίνεται να είναι αρκετά υψηλό (πχ υψηλού επιπέδου κτιριακή υποδομή με συγκριτικά μέτρια επίπεδα δραστηριοτήτων, μεγάλος αριθμός μέσων μεταφοράς αποκλειστικής χρήσης κα). 
·         Οι καθυστερήσεις στην καταβολή των μισθών του προσωπικού αποτελεί μείζον πρόβλημα, στο οποίο θα πρέπει να δοθεί υψηλή προτεραιότητα. Έντονη ανησυχία προκαλούν επίσης οι αναφορές για το σύνδρομο επαγγελματικής εξουθένωσης του προσωπικού.
·         Σε ορισμένες χώρες, όπως η Αγγλία, υπάρχει η δυνατότητα της μερικής κάλυψης του κόστους διαμονής σε κοινοτικές δομές από τα επιδόματα πρόνοιας που λαμβάνουν οι χρήστες. Κάτι τέτοιο ενδεχομένως θα μπορούσε να εφαρμοστεί και στην Ελλάδα  από τα ασφαλιστικά ταμεία των ασθενών.

III.   ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ
Ένα από τα συμπεράσματα των συνεντεύξεων με επαγγελματίες ψυχικής υγείας διαφόρων ειδικοτήτων, είναι ότι το σύστημα ψυχικής υγείας παρουσιάζει αδυναμίες όσο αφορά το ανθρώπινο δυναμικό και οι οποίες σχετίζονται με τρεις βασικές συνιστώσες:
1.    Την κατανομή των επαγγελματιών στις επιμέρους δομές και υπηρεσίες. Θα ήταν χρήσιμο να εξεταστεί λεπτομερώς η λειτουργία των κοινοτικών δομών και οι ανάγκες τους σε προσωπικό (επαγγελματική ειδικότητα και αριθμός). Κατά αυτό τον τρόπο θα μπορούσε να αποφευχθεί πιθανή υπεράριθμη στελέχωση τους, η οποία μπορεί να έχει εξίσου αρνητικά αποτελέσματα με την ελλιπή στελέχωση. Ιδίας σημασίας αποτελεί και η σύνθεση του προσωπικού, ειδικότερα για στεγαστικές δομές που απευθύνονται σε χρόνιους χρήστες οι οποίοι έχουν εμφανίσει ενός βαθμού προσαρμογή και οι ανάγκες τους είναι περισσότερο κοινωνικής φροντίδας παρά θεραπείας. Επίσης τα προσόντα που θα πρέπει να διαθέτει το προσωπικό χρειάζονται μελέτη ώστε να υπάρχει ισορροπία μεταξύ φροντίδας υγείας και κοινωνικής πρόνοιας, που είναι ζωτικής σημασίας
2.    Την συνεχιζόμενη εκπαίδευση και κατάρτιση: Η κατάρτιση του προσωπικού αποτελεί ζήτημα μεγάλης σημασίας. Οι δράσεις κατάρτισης υλοποιήθηκαν στα πλαίσια στελέχωσης των νέων κοινοτικών δομών, ενώ δεν είναι γνωστό αν έχουν πραγματοποιηθεί περαιτέρω επιμορφωτικά σεμινάρια. Σημαντική παράλειψη επίσης αποτελεί το γεγονός ότι η κατάρτιση δεν αφορούσε στην διαχείριση των κοινοτικών μονάδων παρά μόνο στο θεραπευτικό μοντέλο που αντιπροσωπεύουν. Είναι απαραίτητο να υπάρξει ένα συντονισμένο πρόγραμμα το οποίο θα θέτει με σαφήνεια τις εκπαιδευτικές ανάγκες, θα έχει ξεκάθαρο προσανατολισμό και εκπαιδευτικούς στόχους. Η έμφαση των εκπαιδευτικών προγραμμάτων πρέπει να δοθεί στα εξής:
•  στην λύση-προβλημάτων μέσω πρακτικής άσκησης
•  στην πρακτική που βασίζεται σε αποδεδειγμένα στοιχεία και τεκμηρίωση (evidence-based practice)
•  στη διαχείριση (management) των κοινοτικών δομών
Κάτι τέτοιο θα καθιστούσε ικανό το προσωπικό να εφαρμόζει θεραπευτικά πρωτόκολλα. Απαραίτητη είναι επίσης η αξιολόγηση των εκπαιδευτικών δράσεων.
3.    Τις αντιλήψεις και στάσεις του προσωπικού απέναντι στο σύστημα. Από τις συνεντεύξεις και τις επιτόπιες επισκέψεις διαπιστώθηκαν σημάδια του συνδρόμου επαγγελματικής εξουθένωσης, όπως το ότι το προσωπικό έχει χάσει την εμπιστοσύνη του στο σύστημα, κυριαρχεί η αντίληψη της ελλιπούς υποστήριξης η οποία επιβαρύνει τόσο τους επαγγελματίες όσο και τους ασθενείς, ενώ η έλλειψη σε ορισμένες κατηγορίες προσωπικού (πχ νοσηλευτές, βοηθητικό προσωπικό) επιβαρρύνει συναισθηματικά και σωματικά, το ήδη υπάρχον. Είναι λοιπόν απαραίτητη η συστηματική μελέτη του βαθμού ικανοποίησης του προσωπικού και του βαθμού επαγγελματικής εξουθένωσης.
           
IV.   ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΔΙΑΤΟΜΕΑΚΩΝ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΩΝ
Η απουσία διασύνδεσης και συντονισμού φαίνεται να χαρακτηρίζει όχι μόνο τη λειτουργία των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, αλλά και τη λειτουργία ολόκληρου του συστήματος σε σχέση με τον ευρύτερο δημόσιο τομέα. Ωστόσο, η αποτελεσματική πρόληψη, αντιμετώπιση και θεραπεία της ψυχικής ασθένειας, δεν αφορά μόνο ένα κλειστό πλαίσιο επαγγελματιών και ασθενών, αλλά και υπηρεσίες διαφορετικών τομέων.
1.    Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: Αν και η διεθνής βιβλιογραφία κάνει λόγο για άμεση συσχέτιση της υγείας με την ψυχική υγεία, η μέχρι τώρα στρατηγική και πορεία της μεταρρύθμισης φαίνεται να αφορά, στο μεγαλύτερο ποσοστό, τους χρόνιους ασθενείς ή βαριές ψυχικές διαταραχές. Για παράδειγμα, έχει αποδειχτεί ερευνητικά η συσχέτιση μεταξύ καρδιαγγειακών νοσημάτων και άγχους, ορισμένων μορφών καρκίνου και κατάθλιψης  κτλ. Ωστόσο, το σύστημα ψυχικής υγείας, όπως έχει διαμορφωθεί, φαίνεται να είναι αποκομμένο ή εντελώς ξεχωριστό από άλλες αρχές και φορείς που εμπλέκονται (ή θα έπρεπε να εμπλέκονται) σε αυτό. Είναι βασικό να αναπτυχθεί συστηματική διασύνδεση μεταξύ διαφορετικών τομέων και υπηρεσιών υγείας (κυρίως πρωτοβάθμια φροντίδα υγεία) με τον τομέα της ψυχικής υγείας καθώς και οι μηχανισμοί που θα την υποστηρίξουν (όπως η κατάρτιση επαγγελματιών διαφορετικών ειδικοτήτων).
2.    Υπουργείο Απασχόλησης και φορείς που σχετίζονται με την εργασία: τα αποτελέσματα των ομάδων συζήτησης και των επιτόπιων επισκέψεων κατέδειξαν ότι η πλειοψηφία των ψυχικά ασθενών (χρόνιοι) δεν έχουν αποκατασταθεί επαγγελματικά. Αν και οι λόγοι για αυτό το φαινόμενο ποικίλουν, ωστόσο παρατηρήθηκε αδυναμία του συστήματος ψυχικής υγείας να αναπτύξει τις κατάλληλες συνεργασίες και διαδικασίες με εμπλεκόμενους φορείς και να παρέχει όχι μόνο κίνητρα σε επιχειρήσεις προκείμενου να προσλάβουν ψυχικά ασθενείς αλλά και την απαραίτητη υποστήριξη στους ίδιους τους εργαζόμενους-ασθενείς.
3.    Δικαστικός Τομέας: Υπάρχει μεγάλη ανάγκη, όπως διαπιστώθηκε από τις εκθέσεις της Ειδικής Επιτροπής Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές, για τη προάσπιση των συμφερόντων τους καθώς παρατηρούνται παρατυπίες που αφορούν στον ακούσιο εγκλεισμό ασθενών, την διαχείριση των επιδομάτων και των άλλων οικονομικών πόρων από τις οικογένειες τους χωρίς να εξασφαλίζονται τα συμφέροντα τους κτλ. 

V.    ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ
Οι συνεντεύξεις με χρήστες και επαγγελματίες αποκάλυψαν ότι η επαγγελματική αποκατάσταση των ασθενών δεν έχει επιτύχει, παρά μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Υπάρχει ανάγκη ενίσχυσης της δράσης των ΚΟΙΣΠΕ αλλά και εύρεσης νέων εργασιακών πλαισίων ή εναλλακτικών μορφών εργασίας.
1.    ΚΟΙΣΠΕ: Οι ΚΟΙΣΠΕ έχουν ήδη πραγματοποιήσει κάποια δράση αλλά με περιορισμένη έκθεση στην αγορά και με ελάχιστες πρακτικές εμπορικής διαχείρισης. Επιπλέον, η άποψη των χρηστών των υπηρεσιών είναι ότι τείνουν να περιθωριοποιούνται στα συμβούλια των ΚΟΙΣΠΕ και να αποτελούν απλώς «φτηνό» εργατικό δυναμικό.  Αυτό που φαίνεται να ισχύει από τη διεθνή εμπειρία είναι ότι οι συνεταιρισμοί αυτοί δεν είναι βιώσιμοι χωρίς την κρατική υποστήριξη. Είναι αναγκαίο προκειμένου οι ΚΟΙΣΠΕ να καταστούν εμπορικά βιώσιμοι, να προσαρμοστούν στις απαιτήσεις των σύγχρονων τρόπων διαχείρισης.
2.    Εναλλακτικές μορφές εργασίας: Θα ήταν χρήσιμο να διερευνηθούν άλλοι τύποι εργασίας καθώς επίσης και διαφορετικά μοντέλα υποστηριζόμενης απασχόλησης. Με βάση αυτή τη προσέγγιση οι χρήστες μπορούν να αναζητούν εργασία στην ευρύτερη αγορά και να υποστηρίζονται στη σύνταξη βιογραφικού και στην εκτέλεση των καθηκόντων τους εφόσον έχουν εξασφαλίσει κάποια θέση εργασίας. Κάτι τέτοιο ενδείκνυται σε αντίθεση με την προσέγγιση της προ-επαγγελματικής κατάρτισης ή με το μοντέλο της προστατευμένης εργασίας.  Έρευνα στην Νότια Αμερική, στην Αυστραλία και σε κάποιες Ευρωπαϊκές χώρες έχει δείξει ότι τέτοιες προσεγγίσεις είναι εφαρμόσιμες, αποδεκτές από τους χρήστες και έχουν μεγαλύτερα ποσοστά απασχόλησης χωρίς να δρουν αρνητικά στην κλινική εικόνα. Παρόμοια προγράμματα μπορούν να εφαρμοστούν και στην Ελλάδα, μέσω του ΟΑΕΔ, χωρίς ωστόσο να αποκλείονται άλλες εναλλακτικές, όπως η εθελοντική εργασία, καθώς καμία προσέγγιση δεν μπορεί να καλύψει όλες τις ανάγκες. 

VI.  ΕΜΠΛΟΚΗ STAKEHOLDERS 
1.    Χρήστες: Οι προτάσεις των χρηστών των υπηρεσιών περιελάμβαναν το να δοθεί έμφαση στο ρόλο της κοινότητας και στην συγχώνευση υγείας και πρόνοιας, στην ανεξάρτητη έρευνα και αξιολόγηση, στην αποκατάσταση και επαγγελματική υποστήριξη, στην δημιουργία ξεχωριστών υπηρεσιών για παιδιά και ενήλικες, στην ανάπτυξη υπηρεσιών αντιμετώπισης της κρίσης και υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας και τέλος στην υποστήριξη των δομών από τα γενικά νοσοκομεία.
2.    Πανεπιστήμια/ Ερευνητικά κέντρα: Η έλλειψη έρευνας και αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας θα πρέπει να αντιμετωπιστεί, με την εμπλοκή ακαδημαϊκών τμημάτων, τα οποία μπορούν να συνεισφέρουν στην ανάπτυξη καινοτομίας, στην κατάρτιση και στην διευκόλυνση της περαιτέρω ανάπτυξης των υπηρεσιών. Και εδώ απαραίτητη είναι η συστηματική εσωτερική και ανεξάρτητη αξιολόγηση.

VII. ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Το σύστημα ψυχικής υγείας διέπεται από δυο βασικά νομοθετήματα (Ν. 2071/92 και 2716/99). Είναι απαραίτητη η επικαιροποίηση της νομοθεσίας ώστε να αντανακλά την υφιστάμενη κατάσταση, να ανταποκρίνεται στις παρούσες ανάγκες και να αντιμετωπίζει τα σύγχρονα προβλήματα.

***
Εν κατακλείδι υπάρχουν πολλά και αξιόλογα επιτεύγματα να ειπωθούν από τις μεταρρυθμίσεις του Ελληνικού συστήματος ψυχικής υγείας. Θα πρέπει όμως να δοθεί έμφαση στην επικαιροποίηση της πολιτικής με την εκπόνηση ενδεχομένως ενός νέου επιχειρησιακού σχεδίου (Ψυχαργώς Γ) το οποίο θα θέτει τις προοπτικές, και θα προσδιορίζει τις μελλοντικές κατευθύνσεις του Ελληνικού συστήματος ψυχικής υγείας. Ένα τέτοιο επιχειρησιακό σχέδιο, θα μπορούσε να δράσει καταλυτικά στο υφιστάμενο καθεστώς του κατακερματισμού και έλλειψης διασύνδεσης των υπηρεσιών. Παράλληλα θα μπορούσε να συνεισφέρει στη δημιουργία μιας νέας δυναμικής η οποία θα προωθήσει περαιτέρω τις αναγκαίες μεταρρυθμίσεις, την αποτελεσματική οργάνωση και τη διοίκηση των υπηρεσιών και εν τέλει την ποιοτικότερη παροχή υπηρεσιών προς όφελος των χρηστών τους.

_____________________ 
*Σημειώνεται ότι το έργο πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο του έργου: «Εκ των υστέρων (ex post) αξιολόγηση της εφαρμογής του Εθνικού Σχεδίου Δράσης «ΨΥΧΑΡΓΩΣ» από το 2000 μέχρι και το 2009», από ομάδα εμπειρογνωμόνων του King’s College London και του Maudsley International, αποτελούμενη από τους καθηγητές Graham Thornicroft και Tom Craig, την manager συστημάτων ψυχικής υγείας Tracey Power και τον καθηγητή οικονομικών Martin Knapp. Επιστημονικός σύμβουλος του έργου, ήταν ο καθηγητής Νίκανδρος Μπούρας. 


** Οι με πλάγια γράμματα και υπογράμμιση προτάσεις στο κείμενο έγιναν από τον συντάκτη του blog.
_____________________________________________________
Ολόκληρη την έκθεση αξιολόγησης των παρεμβάσεων μπορείτε να διαβάσετε εδώ.

Δευτέρα, 20 Ιουνίου 2011

Ζητήματα προστασίας των δικαιωμάτων των ατόμων με ψυχιατρική εμπειρία στο πλαίσιο της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης στην Ελλάδα


Αναρτήθηκε στην ιστοσελίδα της Εθνικής Επιτροπής για τα Δικαιώματα του Ανθρώπου (ΕΕΔΑ) το πόρισμα της με τίτλο "ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ", που προέκυψε μετά από διερεύνηση αναφοράς που κατέθεσε το Δίκτυο "ΑΡΓΩΣ", σχετικά με τά προβλήματα που αντιμετώπιζαν οι φορείς ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης.

Στα συμπεράσματα του Πορίσματος αναφέρονται τα ακόλουθα:

1.                  Η σύνθετη διαδικασία της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης την οποία έχει ξεκινήσει η Ελλάδα εδώ και μια εικοσαετία, έχει αναπτυχθεί άνισα. Οι προκλήσεις είναι πράγματι μεγάλες, καθώς η μεταρρύθμιση αποτελεί μια καθολικά νέα προσέγγιση, και όχι απλώς μια οργανωτική λύση. Είναι αλήθεια πως αν συγκρίνει κανείς το τοπίο του 1990 με αυτό του 2011, θα μπορούσε να διατυπωθεί ο ισχυρισμός πως σε ό,τι αφορά την ψυχική υγεία, έχουν υπάρξει περισσότερες βελτιώσεις απ’ ό, τι στην φροντίδα γενικής υγείας στο πλαίσιο του ΕΣΥ. Ωστόσο, δεν έχουν εδραιωθεί οι δομές, οι μηχανισμοί και τα εργαλεία που προαπαιτούνται και να τελεσφορήσει η μεταρρύθμιση.
2.                  Ενώ το κανονιστικό πλαίσιο είναι σε γενικές γραμμές επαρκές, πολλές διατάξεις παραμένουν ανενεργές, είτε λόγω ανεπαρκούς πολιτικής βούλησης (που θα προϋπέθετε, για παράδειγμα, σύγκρουση με εδραιωμένα συμφέροντα π.χ. με επαγγελματικές συντεχνίες ή με τις φαρμακοβιομηχανίες), είτε λόγω αβελτηρίας της διοίκησης να λειτουργήσει με γνώμονα την προστασία των ψυχικά πασχόντων, και των δικαστικών λειτουργών να εφαρμόσουν τις δικαιοκρατικές αρχές που διέπουν τους σχετικούς νόμους. Τούτο, σε συνδυασμό με την πανθομολογούμενη απουσία αποδοχής του αναγκαίου της αξιολόγησης και την επίσης διάχυτη κουλτούρα της ατιμωρησίας που έχει εμφιλοχωρήσει σε όλους τους επαγγελματικούς κλάδους στην Ελλάδα, δεν αποτελεί καλό έδαφος ώστε να εφαρμοστεί σωστά η μεταρρύθμιση. Επιπλέον, όπως ισχύει και για άλλα ζητήματα, απουσιάζει ο μακροχρόνιος και σαφής σχεδιασμός πολιτικών, από την πλευρά του κράτους.
3.                  Το μοντέλο παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας, παραμένει ιατροκεντρικό (και ‘νοσοκομοκεντρικό’), σε πείσμα των εξαγγελιών, με ανύπαρκτη, την πρόληψη και απολύτως υποβαθμισμένη την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Τα ελλείμματά στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας τροφοδοτούν την παραγωγή του «επείγοντος», κι έτσι ένα μεγάλο μέρος του συστήματος ψυχιατρικής φροντίδας λειτουργεί μόνο για την αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων. Χωρίς πρόληψη και έγκαιρη παρέμβαση στα πρώτα στάδια μιας διαταραχής μέσα στο πεδίο όπου ζει και λειτουργεί ο ψυχικά πάσχων, η νοσοκομειακή φροντίδα γίνεται, στην πράξη, μονόδρομος και η μοίρα του ψυχικά πάσχοντος σφραγίζεται από τις υποτροπές και τις επανεισαγωγές στα δημόσια ή/και ιδιωτικά Ψυχιατρεία.
4.                  Η τομεοποίηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας δεν έχει λειτουργήσει, ενώ υποτυπώδης είναι η δικτύωση των εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών με τις μονάδες νοσηλείας, αλλά και  η επικοινωνία ανάμεσα στις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες.  Όμως, όσο δεν εφαρμόζεται ένα δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών ανά τομέα, ο ψυχικά πάσχων θα συνεχίσει να αναζητεί ‘κλίνη’,  έστω σε μια μονάδα μικρότερης κλίμακας απ’ ό, τι παλιότερα.

Για να αντιμετωπιστούν αυτές οι στρεβλώσεις, θα πρέπει:
Ø  Η αναθεώρηση του ‘Ψυχαργώ’ να γίνει στη βάση της συνεπούς και ειλικρινούς αξιολόγησης της μέχρι τώρα πορείας.
Ø  Η εφαρμογή της τομεοποίησης είναι απόλυτη προτεραιότητα, σε συνδυασμό με την δημιουργία δικτύου υπηρεσιών πρόληψης και πρωτοβάθμιας φροντίδας στην κοινότητα, όπως και παιδοψυχιατρικής φροντίδας.
Ø  Ο έλεγχος της ποιότητας, καθώς και της διασφάλισης των όρων αμοιβής και εργασίας του προσωπικού των στεγαστικών δομών και των Μονάδων Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης πρέπει να συνδεθεί με την χρηματοδότησή τους.
Ø  Θα πρέπει να αποσαφηνιστεί θεσμικά το καθεστώς κάτω από το οποίο διαμένουν οι ασθενείς στις στεγαστικές δομές των ΝΠΔΔ και των ΝΠΙΔ, για να αντιμετωπιστούν οι συνέπειες της σύγχυσης μεταξύ ‘νοσηλείας’ και ‘διαμονής’. Παράλληλα, θα πρέπει άμεσα να διαμορφωθούν οι κανονισμοί λειτουργίας για τις ΜΨΥ και για τις στεγαστικές δομές διαφόρων τύπων.
Ø  Οι κρατικοί και οι μη κερδοσκοπικοί φορείς παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας από τη μια, και οι ιδιωτικοί φορείς από την άλλη θα πρέπει να πάψουν να αλληλοαγνοούνται. Ο έλεγχος της ποιότητας των υπηρεσιών και του σεβασμού των δικαιωμάτων των νοσηλευομένων στις ιδιωτικές κλινικές πρέπει να  περάσει στην αρμοδιότητα του ΥΥΚΑ.
Ø  Επιβεβλημένη είναι η ενίσχυση των ομάδων εκπροσώπησης των ψυχικά πασχόντων, ώστε να αναλάβουν ρόλους διεκδίκησης και να καλλιεργήσουν τις συμμαχίες που εκείνοι θα επιλέξουν. Το βίωμα είναι αυστηρά προσωπικό και δεν μοιράζεται, αλλά τα αιτήματα είναι κοινά. Επιπλέον, είναι αναγκαία η διασφάλιση πλήρους ενημέρωσής τους αναφορικά με τα δικαιώματά τους κατά την (ακούσια ή εκούσια) νοσηλεία τους.
Ø  Είναι μεγάλη η ανάγκη για ψυχοεκπαιδευτικές και υποστηρικτικές παρεμβάσεις για τις οικογένειες των ψυχικά πασχόντων. Στο πλαίσιο αυτό, είναι αναγκαία η δημιουργία δομών βραχείας φιλοξενίας πασχόντων, ώστε να ανακουφίζεται η οικογένεια και να μπορεί να συνεχίσει την φροντίδα.
Ø  Θεωρούνται, ακόμα απαραίτητες, επιμορφωτικές δράσεις τόσο για τους Εισαγγελείς, όσο και για τους γιατρούς που χειρίζονται ακούσιες νοσηλείες.
Ø  Τα μέτρα για την καταπολέμηση του στίγματος είναι απαραίτητο συστατικό των πολιτικών του κράτους και της αυτοδιοίκησης.
Ø  Εξίσου επιβεβλημένη είναι η ενίσχυση της λειτουργίας των Δομών Κοινωνικής Επιχειρηματικότητας, που ενισχύουν την επανένταξη των ψυχικά πασχόντων.
Ø  Η θεσμοθέτηση ειδικού ανεξάρτητου οργάνου ελέγχου λειτουργίας των μονάδων ψυχικής υγείας με ευρείες αρμοδιότητες, είναι απαραίτητη. Ωστόσο, η διενέργεια τακτικών, αλλά και χωρίς προειδοποίηση, επισκέψεων από την υπάρχουσα Ειδική Επιτροπή Ελέγχου Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές είναι αναγκαία.
Ø  Η επικύρωση του CRPD και του OPCAT είναι απαραίτητα για τη θεσμική θωράκιση των δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων.
Ειδικότερα, αναφορικά με τους ποινικά ακαταλόγιστους, η ΕΕΔΑ προτείνει:
Ø    Την τροποποίηση τoυ άρθρου 69 ΠΚ, σε συνδυασμό με το άρθρο 310 παρ. 1 ΚΠΔ, ούτως ώστε σε περιπτώσεις ακαταλόγιστων προσώπων που διαπράττουν πλημμελήματα ή κακουργήματα, το δικαστικό συμβούλιο να μην απαλλάσσει τα ανωτέρω πρόσωπα από τη δίωξη διατάσσοντας ταυτόχρονα τη φύλαξή τους, όπως συμβαίνει σήμερα, αλλά να παραπέμπει τα πρόσωπα αυτά στο αρμόδιο δικαστήριο «με επιφύλαξη απαλλαγής». Μόνο αυτό το δικαστήριο, μετά από διαδικασία ενώπιον ακροατηρίου, θα πρέπει να έχει την αρμοδιότητα να διατάξει τη φύλαξη, αφού απαλλάξει τα ακαταλόγιστα πρόσωπα από τη σχετική ποινή.
Ø    Την τροποποίηση των άρθρων 69 και 70 ΠΚ το γράμμα των οποίων θέτει τη «δημόσια ασφάλεια», έναν ιδιαίτερα αόριστο και ασαφή όρο, ως το μόνο κριτήριο της έναρξης και της συνέχισης της φύλαξης ακαταλόγιστων. Ο νομοθέτης οφείλει να υποβάλει τη φύλαξη σε θεραπευτικές αρχές και να θέσει ρητά και εδώ (όπως έχει ήδη γίνει με το Ν. 2071/1992, στα άρθρα 95-99 που αφορούν στην προληπτική ακούσια νοσηλεία), ως κύρια προϋπόθεση έναρξης και συνέχισης της φύλαξης την ύπαρξη ή συνέχιση ύπαρξης συγκεκριμένης ασθένειας των ακαταλόγιστων προσώπων η οποία σε είδος ή/και βαθμό να τους καθιστά επικίνδυνους για την κοινωνία, σύμφωνα με τις προαναφερθείσες βασικές αρχές αρμόδιων οργάνων και οργανισμών του ΟΗΕ, τις θεμελιώδεις σχετικές διατάξεις του Συντάγματος και της ΕΣΔΑ.
Ø    Δεδομένου ότι στην πράξη η εφαρμογή των άρθρων 69 και 70 ΠΚ μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνιο εγκλεισμό (ακόμη και για το υπόλοιπο της ζωής), θεωρείται απαραίτητη η διά νόμου θέσπιση ανώτατου ορίου φύλαξης και θεραπείας των ακαταλόγιστων και της δυνατότητας επέκτασης αυτού του ορίου, βάσει σχετικής δικαστικής απόφασης, εφόσον αυτό επιβάλλεται για τη θεραπεία τους.
Ø    Η δικαστική απόφαση φύλαξης (και συνέχισης φύλαξης) ακαταλόγιστων προσώπων σε θεραπευτικό ίδρυμα είναι σκόπιμο να υπόκειται διά νόμου σε δευτεροβάθμιο δικαστικό έλεγχο, μέσω ενδίκου μέσου διαθέσιμου στα υπό φύλαξη και θεραπεία πρόσωπα και σε νόμιμους εκπροσώπους τους, σύμφωνα με τις προαναφερθείσες βασικές αρχές του ΣτΕυρ και του Διεθνούς Οργανισμού Υγείας. Σε κάθε περίπτωση, σύμφωνα και με τη νομολογία του ΕΔΔΑ, το βάρος απόδειξης περί της ανάγκης ή συνέχισης του εγκλεισμού πρέπει να φέρουν οι αρχές και όχι ο εφεσιβάλλων. Επιπλέον, ο δευτεροβάθμιος δικαστικός έλεγχος πρέπει να λαμβάνει χώρα σε ιδιαίτερα σύντομο χρονικό διάστημα, όπως επιβάλλει το άρθρο 5 παρ.4 ΕΣΔΑ.
Ø    Το ποινικά ακαταλόγιστο πρόσωπο είναι σκόπιμο να έχει ρητά εκ του νόμου το δικαίωμα αυτοπρόσωπης παράστασης σε όλα τα στάδια των σχετικών διαδικασιών, προς διασφάλιση των ατομικών και κοινωνικών δικαιωμάτων του που απορρέουν, μεταξύ άλλων, από τα άρθρα 2 παρ. 1, 5 παρ. 1, 3 και 5, 21 παρ. 3 και 25 παρ. 1 Σ, αλλά και για να έχει τη δυνατότητα η αρχή που ερευνά το θέμα να έχει αυτοπροσώπως αντίληψη της πνευματικής και ψυχικής του κατάστασης. Για τους ίδιους λόγους κρίνεται σκόπιμη η πρόβλεψη από το νόμο υποχρέωσης του δικαστηρίου να εξετάσει το ακαταλόγιστο πρόσωπο στον χώρο κράτησής του, σε περίπτωση που η μεταφορά του στο δικαστήριο έχει κριθεί ως αδύνατη για οποιοδήποτε λόγο.
Ø    Τέλος, κρίνεται απαραίτητη η διά νόμου πρόβλεψη της υποχρέωσης του δικαστηρίου, πριν από τη διαταγή (συνέχισης) φύλαξης του ποινικά ακαταλόγιστου προσώπου, να διατάσσει αυτεπάγγελτα τη γνωμάτευση δύο ψυχιάτρων που δεν πρέπει να τελούν σε σχέση συγγένειας με το ακαταλόγιστο πρόσωπο (κατ’ αναλογία του άρθρου 96 παρ. 2 του Ν. 2071/1992). Οι σχετικές ψυχιατρικές γνωματεύσεις θα πρέπει να συνιστούν στοιχεία για την αιτιολόγηση της δικαστικής απόφασης φύλαξης.
Ø    Για το θέμα αυτό, η ΕΕΔΑ προτείνει την επεξεργασία ενός ειδικού πλαισίου νοσηλείας, το οποίο θα εγγράφεται στο πλαίσιο εναλλακτικής σωφρονιστικής μεταχείρισης, που θα διασφαλίζει την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών θεραπευτικής φροντίδας, ενώ σε διαχειριστικό επίπεδο επισημαίνεται η ανάγκη συντονισμού και τακτικής συνεργασίας των αρμόδιων Υπηρεσιών  του ΥΥΚΑ και του Υπουργείου Δικαιοσύνης.
Αναφορικά με τις ακούσιες νοσηλείες:
Ø    Η ΕΕΔΑ προτείνει, προκειμένου να τηρούνται οι προστατευτικές για τον ψυχικά πάσχοντα προβλέψεις του 2071, τη δημιουργία ειδικού εισαγγελέα –στο πρότυπο του θεσμού του εισαγγελέα ανηλίκων- για τις υποθέσεις ακούσιας νοσηλείας.
Ø    Επιπλέον, προτείνεται η άμεση εφαρμογή της τομεοποίησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
Ø    Για την αντιμετώπιση των κρίσεων (acute cases), προτείνεται η ανάπτυξη προγραμμάτων εξειδικευμένης εκπαίδευσης του νοσηλευτικού -κυρίως- προσωπικού σε δεξιότητες συμβουλευτικής υποστήριξης και αντιμετώπισης κρίσεων.
Ø    Προτείνεται ακόμη η εκπαίδευση των αστυνομικών που καλούνται να έλθουν σε επαφή ψυχικά πάσχοντες σε κρίση στο πλαίσιο ακούσιων νοσηλειών, σε προγράμματα «παρέμβασης στην κρίση» (Crisis Intervention).  Η ΕΕΔΑ υπενθυμίζει την ολοκληρωμένη πρότασή της για αναδιάρθρωση του προγράμματος εκπαίδευσης των αστυνομιών στα ανθρώπινα δικαιώματα, πρόταση την οποία είχε διαμορφώσει Ειδική Ομάδα Εργασίας που η Επιτροπή είχε συστήσει για αυτό το σκοπό το 2009, και την οποία κατέθεσε και στην πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Προστασίας του Πολίτη το 2010.
Ø    Προτείνεται, τέλος, η δημιουργία ανεξάρτητου διοικητικού οργάνου που θα έχει αρμοδιότητα να εξετάζει σε πρώτο στάδιο την ορθότητα  και νομιμότητα των ακούσιων νοσηλειών, πριν από την προσφυγή σε δικαστήριο.
Αναφορικά με την δικαστική συμπαράσταση:
Ø    Προτείνεται η εισαγωγή ευέλικτου συστήματος, που θα μπορεί να τίθεται σε λειτουργία με ταχείες διαδικασίες για τα διαστήματα κατά τα οποία οι ψυχικά πάσχοντες βρίσκονται σε κρίση, και θα είναι ανενεργό κατά τον υπόλοιπο χρόνο.
Ø    Γενικότερα, είναι επιτακτική η ανάγκη να λειτουργήσουν αποτελεσματικά όλες εκείνες οι υπηρεσίες που προβλέπονται από το ισχύον θεσμικό πλαίσιο, οι οποίες θα διασφαλίζουν την ορθή εφαρμογή της δικαστικής προστασίας των ψυχικά πασχόντων
Αναφορικά με το δικαίωμα πρόσβασης στον ιατρικό και διοικητικό φάκελο του ψυχικά πάσχοντος: 
Ø Η ΕΕΔΑ υπογραμμίζει την σημασία της αναγνώρισης και της τήρησης των προβλέψεων του νόμου από όλες τις αρμόδιες αρχές του δικαιώματος πρόσβασης του ψυχικά ασθενούς στοςν ιατρικό του φάκελο, καθώς, εξ' ορισμού, το απόρρητο αντιτάσσεται στους τρίτους, αποσκοπώντας ακριβώς στην προστασία του πάσχοντος, και όχι στον ίδιο τον πάσχοντα.
Ολόκληρο το κείμενο μπορείτε να βρείτε εδώ.