Παρασκευή, 24 Σεπτεμβρίου 2010

ΑΥΤΑΡΧΙΣΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ;

Η αποτίμηση της αυτοκτονίας της νοσηλευόμενης στο Ψυχιατρικό Τμήμα του Ευαγγελισμού* προϋποθέτει την κριτική προσέγγιση, τόσο της πολιτικής που υπάρχει για την αντιμετώπιση της αυτοκτονίας, όσο και της επάρκειας της θεραπευτικού πλαισίου για τη «διαχείριση» επεισοδίων αυτοκτονικής συμπεριφοράς.

Σε επίπεδο εθνικής πολιτικής διαπιστώνεται μια απουσία πολιτικών πρόληψης, η οποία να εστιάζει στην προώθηση των απαιτούμενων δράσεων για τον περιορισμό των αυτοχειριών.

Αφετηρία μιας τέτοιας πολιτικής θα πρέπει να είναι η ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών –Κέντρα Ψυχικής υγείας, Κινητές Μονάδες, Μονάδες κατ’ οίκον νοσηλείας- οι οποίες να λειτουργούν σε επίπεδο τομέα. Οι υπηρεσίες αυτές θα πρέπει να είναι προσανατολισμένες στον εντοπισμό και την καταγραφή των ατόμων που πάσχουν από ψυχικές διαταραχές σε μια συγκεκριμένη γεωγραφική ενότητα. Η καταγραφή αυτή θα επιτρέψει την ιεράρχηση των αναγκών ανάλογα με τη σοβαρότητα των περιστατικών, που περιλαμβάνει ο εξυπηρετούμενος πληθυσμός και τον προσδιορισμό των απαιτούμενων θεραπευτικών παρεμβάσεων, ώστε να διασφαλιστεί η θεραπευτική συνέχεια.

Οι υπηρεσίες αυτές θα πρέπει να υπερβούν την εσωστρέφεια τους, εστιάζοντας στους «πελάτες» που έχουν τις μεγαλύτερες ανάγκες και πάσχουν από τις πιο σοβαρές ψυχικές διαταραχές. Ωστόσο, σε αντίστοιχες κοινοτικές δομές παρατηρούνται συχνά φαινόμενα αποκλεισμού ασθενών που έχουν τη μεγαλύτερες ανάγκες, ο οποίος μάλιστα λαμβάνει μορφή πρωτοκόλλων που αποκλείει όλους αυτούς τους ασθενείς (ασθενείς που παρουσιάζουν επιθετικότητα-αυτοκαταστροφική συμπεριφορά, ενεργή ψύχωση, κάνουν χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών, έχουν παραβατική συμπεριφορά, δεν είναι συνεπείς στα ραντεβού, δεν είναι σε θέση να φροντίσουν τον εαυτό τους ή να μετακινηθούν κ.λ.π.). Η συνέπεια αυτής της πολιτικής είναι ότι, οι κοινοτικές υπηρεσίες υιοθετούν μια πρακτική εξωτερικών ιατρείων, η οποία απευθύνεται σε μια ελίτ ασθενών εξωθώντας τους λοιπούς «δυσλειτουργικούς» ασθενείς στο συνήθη τόπο εγκλεισμού και εγκατάλειψης, ήτοι το άσυλο. Σε αυτό το πλαίσιο, η έγκαιρη αντιμετώπιση των ασθενών που παρουσιάζουν αυτοκτονική συμπεριφορά και οι οποίοι σε ποσοστό 90% είναι πάσχοντες από σοβαρές ψυχικές διαταραχές (κυρίως κατάθλιψη και σχιζοφρένεια) καθίσταται αδύνατη.

Παράλληλα, με τον επαναπροσδιορισμό του προσανατολισμού του δικτύου των ψυχιατρικών υπηρεσιών απαιτείται και η προαγωγή της διασύνδεσης με τις λοιπές κοινωνικές και υγειονομικές υπηρεσίες, που λειτουργούν σε επίπεδο τομέα. Πρωτοβάθμιες υγειονομικές υπηρεσίες, τμήματα επειγόντων περιστατικών, αστυνομία, κοινωνικές υπηρεσίες των ΟΤΑ, σχολικές μονάδες και οικείοι των ασθενών θα πρέπει να έχουν μια ικανοποιητική δικτύωση με τις εξειδικευμένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας, για μια ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των αυτοκτονικών συμπεριφορών.

Σ΄ ένα δεύτερο επίπεδο απαιτείται η προαγωγή των δεξιοτήτων των επαγγελματιών ψυχικής υγείας στη διάγνωση και αντιμετώπιση των συμπεριφορών αυτών. Σχετικές δράσεις είναι η ανάπτυξη θεραπευτικών πρωτοκόλλων (βλ. link Κλίμακα), η διάχυση τους και η τακτική εκπαίδευση του προσωπικού των επαγγελματιών ψυχικής υγείας.

Σε ό,τι αφορά την επαρκή αντιμετώπιση των αυτοκτονικών ασθενών στα νοσηλευτικά τμήματα θα πρέπει να γίνουν οι ακόλουθες επισημάνσεις. Τα Ψυχιατρικά Τμήματα των μεγάλων αστικών κέντρων παρουσιάζουν μια υπερπληρότητα. Ιδιαίτερα τα Ψυχιατρικά Τμήματα των Γενικών Νοσοκομείων που διαθέτουν λίγες κλίνες (20-25 κλίνες) κατά διαστήματα αναπτύσσουν έως και 15-20 ράντζα. Η ανάπτυξη νέων Ψυχιατρικών Τμημάτων στην Αθήνα είναι επιτακτική ενώ παράλληλα θα πρέπει να αντιμετωπιστούν ορισμένες στρεβλώσεις. Η κατανομή των ασθενών θα πρέπει να γίνεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, οι ασθενείς δεν θα πρέπει να παραμένουν στα Τμήματα αυτά για μακρά χρονικά διαστήματα και θα πρέπει να διασφαλίζεται η μετανοσοκομειακή παρακολούθηση των νοσηλευόμενων ασθενών. Επίσης, η κατανομή του προσωπικού θα πρέπει να γίνεται ανάλογα με τις υφιστάμενες ανάγκες ώστε να μην παρατηρούνται φαινόμενα αναστολής της λειτουργίας ψυχιατρικών τμημάτων ελλείψει προσωπικού. Στο πρόσφατο παρελθόν το Ψυχιατρικό Τμήμα του Θριάσιου υπολειτουργούσε, διότι δεν ήταν δυνατή η προσωρινή μετακίνηση ιατρικού προσωπικού έως ότου πληρωθούν οι κενές θέσεις. Επίσης, η ροή ψυχικά ασθενών από την επαρχία επιβαρύνει τα ψυχιατρικά τμήματα ενώ παράλληλα νοσηλευτικά επαρχιακά τμήματα υπολειτουργούν είτε ελλείψει ιατρικού προσωπικού είτε διότι αποκλείουν εισαγγελικά περιστατικά. Επιπλέον, η επαρκής λειτουργία των εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών (βλ. παραπάνω) εκτιμάται ότι θα περιορίσει τη ροή των ασθενών στα νοσηλευτικά τμήματα. Επομένως, μια ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του φαινομένου δεν περιορίζεται μόνο σε μια ρηχή στατιστική ανάλυση (κλίνες και προσωπικό) αλλά προωθεί και την βέλτιστη οργάνωση, διασύνδεση και απαρτίωση των υπηρεσιών.

Επιπρόσθετα, θα πρέπει να επαναπροσδιοριστεί ο ρόλος του νοσηλευτικού προσωπικού στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Η αναπαραγωγή ενός ιατροκεντρικού μοντέλου που περιορίζει το νοσηλευτή στη χορήγηση φαρμάκων και στη φροντίδα του ασθενή ακυρώνει οποιαδήποτε δυνατότητα ολοκληρωμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η πλειοψηφία των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων σε εξειδικευμένες κοινοτικές ψυχιατρικές υπηρεσίες των λοιπών κρατών της Ε.Ε. διενεργείται από νοσηλευτές οι οποίοι έχουν βασική ψυχιατρική εκπαίδευση, δεξιότητες συμβουλευτικής υποστήριξης και αντιμετώπισης κρίσεων. Αντίστοιχες δεξιότητες απουσιάζουν από το εγχώριο νοσηλευτικό προσωπικό και ακόμη και εάν τις διαθέτουν δεν έχουν τη δυνατότητα να τις ασκήσουν.

Τέλος, είναι ιδιαίτερα κρίσιμο να αναφερθούμε στις επενέργειες μιας μιντιακής καταγγελτικής στάσης όταν παρουσιάζονται ανάλογα τραγικά περιστατικά. Η ενίσχυση των φοβικών ανακλαστικών του προσωπικού έχει ως συνέπεια την αύξηση των μέτρων περιορισμού (καθηλώσεις, απομόνωση), την αύξηση της χορηγούμενης θεραπευτικής αγωγής (υπερδοσολογία), τον περιορισμό των εξόδων των ασθενών και την αναίτια παράταση της νοσηλείας τους.

Μία αυτοκτονία μπορεί λοιπόν να αποτελέσει το έναυσμα μιας αυταρχικής λειτουργίας ή ακόμη ενδέχεται να αποτελεί ένα -ενίοτε αναπόφευκτο- σύμπτωμα της επιστροφής του ασθενή στην κοινότητα. Στο δεύτερο μισό της δεκαετίας του ’80, κατά την υλοποίηση του πρώτου εκτεταμένου εγχειρήματος αποασυλοποίησης με χρόνιους ασθενείς του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, σημειώθηκε μια αυτοκτονία σε μια από τις προστατευμένες δομές στο κέντρο της πόλης. Η μετάβαση ασθενών με σοβαρές ψυχικές διαταραχές από ένα ιδρυματικό πλαίσιο στην κοινότητα, η οποία εγείρει την πρόκληση άσκησης πολλαπλών ρόλων, ενδέχεται να αποτελέσει ένα εκλυτικό παράγοντα υποτροπής της ψύχωσης και πιθανής αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Συνιστούν ανάλογα περιστατικά επαρκή αιτιολογία για τη διαιώνιση του εγκλεισμού και την αναστολή της διαδικασίας κοινωνικής ενσωμάτωσης των ψυχικά ασθενών; Τα ανωτέρω παραδείγματα επιχειρούν να καταδείξουν ότι η δικαιολογημένη αγανάκτηση που ανάλογα περιστατικά προκαλούν ενδέχεται να αποτελέσει το προοίμιο μιας συντηρητικοποίησης ενός συστήματος ψυχιατρικής περίθαλψης που εν μέρει νοσταλγεί το «ασφαλές» ασυλικό παρελθόν του.

Εν κατακλείδι, η αυτοκτονία ενός ασθενή μπορεί να αποδοθεί σε πολλούς παράγοντες. Η ένδεια υλικών και ανθρώπινων πόρων, η ανικανότητα του προσωπικού (απουσία εκπαίδευσης), η αμέλεια, η κλινοκεντρική δόμηση του συστήματος ψυχιατρικής περίθαλψης και η αναπαραγωγή ενός στείρου φαρμακευτικού θεραπευτικού προσανατολισμού αποτελούν ψηφίδες μιας ολοκληρωμένης ανάγνωσης μιας τραγικής αυτοχειρίας. Η στρεβλή ανάγνωση της όμως, όπως και η αποσιώπηση της, δεν συντελούν στην πρόληψη και αποσόβηση ανάλογων περιστατικών.

Ι. Μπεθάνης (ibethanis@gmail.com)
* Η ΠΟΕΔΗΝ για την κατάσταση στην Ψυχική Υγεία.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου