Επαγγελματίες ψυχικής υγείας: Λογιστές με υπουργική απόφαση;

Η νέα υπουργική απόφαση για τις στεγαστικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας και η πραγματικότητα των υποστελεχωμένων δημόσιων δομών

Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση είχε εξαρχής ως θεμελιώδη σκοπό τη μετάβαση από το ψυχιατρικό άσυλο στην κοινοτική φροντίδα, με στόχο την ενίσχυση της αυτονομίας, της αξιοπρέπειας και της κοινωνικής συμμετοχής των ανθρώπων με ψυχικές διαταραχές. Με τη νέα υπουργική απόφαση Γ3β/Γ.Π.οικ.44413/2026 (ΦΕΚ Β΄ 6132/9.10.2026), η οποία αντικαθιστά το μεγαλύτερο μέρος του κανονιστικού πλαισίου που ίσχυε από το 2000 με την ΥΑ Υ5β/Γ.Π.οικ.876/16.5.2000 (ΦΕΚ Β΄ 661/23.5.2000), επιχειρείται, υποτίθεται, ο εκσυγχρονισμός της οργάνωσης και λειτουργίας των Οικοτροφείων, των Ξενώνων και των Προστατευμένων Διαμερισμάτων, καθώς και η διασφάλιση της διαφάνειας στη διαχείριση των χρημάτων των ενοίκων τους.

Η απόφαση περιλαμβάνει, κατ’ αρχήν, προβλέψεις για την προστασία των δικαιωμάτων των ωφελουμένων, την οικονομική τους αυτονομία και την υποστηριζόμενη λήψη αποφάσεων. Πίσω, όμως, από τις διακηρύξεις αυτές, οι διατάξεις των άρθρων 22 και 23, που αφορούν τη διαχείριση των εισοδημάτων των ωφελουμένων, διαμορφώνουν ένα ιδιαίτερα απαιτητικό σύστημα οικονομικής καταγραφής, διαχείρισης και ελέγχου, την εφαρμογή του οποίου επωμίζονται οι ίδιες οι θεραπευτικές ομάδες. Και αυτό, ενώ οι δημόσιες Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης ήδη λειτουργούν υπό συνθήκες σοβαρής υποστελέχωσης και χωρίς επαρκή διοικητική υποστήριξη.

Αντί, λοιπόν, η Πολιτεία να ενισχύσει τις δημόσιες δομές με το αναγκαίο θεραπευτικό και διοικητικό προσωπικό, προσθέτει λογιστικά καθήκοντα στους ήδη εξουθενωμένους επαγγελματίες ψυχικής υγείας.

 

Η οικονομική αυτονομία και η ανάγκη διαφάνειας

Η νέα υπουργική απόφαση αναγνωρίζει ρητά το δικαίωμα των ωφελούμενων να αποφασίζουν αυτόνομα για τη διάθεση των εισοδημάτων τους, προβλέποντας ότι όσοι τα διαχειρίζονται αυτοτελώς μπορούν να πραγματοποιούν αγορές της επιλογής τους, χωρίς άλλους περιορισμούς πέραν όσων προβλέπονται από τον νόμο ή τις σχετικές δικαστικές αποφάσεις. Αναγνωρίζει, επίσης, ότι η εποπτεία της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας δεν υποκαθιστά τη δικαιοπρακτική τους ικανότητα.

Εξίσου αναγκαία είναι, ασφαλώς, η προστασία των οικονομικών συμφερόντων των ωφελούμενων. Η αποτροπή φαινομένων υπεξαίρεσης, αδιαφανούς διαχείρισης ή χρησιμοποίησης των χρημάτων τους για ανάγκες τρίτων προϋποθέτει αποτελεσματικούς μηχανισμούς ελέγχου.

Η ανάγκη οικονομικής διαφάνειας, δηλαδή, δεν αμφισβητείται. Εκείνο όμως που τίθεται υπό αμφισβήτηση είναι ο τρόπος με τον οποίο η Πολιτεία επιλέγει να την εξασφαλίσει και, κυρίως, το ποιοι καλούνται να επωμιστούν το βάρος της εφαρμογής των νέων ρυθμίσεων.

 

Από τη θεραπευτική φροντίδα στην τήρηση λογιστικών βιβλίων

Το άρθρο 22 καθιερώνει ένα εκτεταμένο σύστημα οικονομικής παρακολούθησης, καταγραφής και λογοδοσίας. Ειδικότερα, ανάλογα με τη διαδικασία διαχείρισης στην οποία υπάγεται κάθε ωφελούμενος, προβλέπονται:

1. Ειδικό βιβλίο εσόδων και εξόδων, με χωριστή παρακολούθηση των οικονομικών κινήσεων κάθε ωφελούμενου.

2. Ξεχωριστός φάκελος παραστατικών για κάθε ωφελούμενο, στον οποίο αρχειοθετούνται τα δικαιολογητικά των οικονομικών συναλλαγών.

3. Φύλλο Καταγραφής Ατομικών Δαπανών Ενοίκου, για την καταχώριση των σχετικών οικονομικών ενεργειών.

4. Καταγραφές στο Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα των ενεργειών υποστήριξης, των παρεμβάσεων της θεραπευτικής ομάδας και της προόδου του ωφελούμενου ως προς την ανάπτυξη οικονομικών δεξιοτήτων.

5. Τριμηνιαίες αναφορές του Προσώπου Αναφοράς προς την Επιτροπή Διαχείρισης Εισοδημάτων.

6. Εξαμηνιαίες αναφορές της Επιτροπής Διαχείρισης Εισοδημάτων προς τον Επιστημονικά Υπεύθυνο.

7. Ετήσιες απολογιστικές εκθέσεις οικονομικής διαχείρισης προς την Πενταμελή Επιτροπή Ελέγχου της οικείας Υγειονομικής Περιφέρειας.

Στις παραπάνω υποχρεώσεις προστίθενται η εξαμηνιαία επαναξιολόγηση της ικανότητας και του βαθμού οικονομικής διαχείρισης κάθε ωφελούμενου, η ετήσια επανεξέταση της υπαγωγής του στη διαδικασία διαχείρισης από την Επιτροπή, καθώς και η υποχρέωση παροχής αναλυτικής ενημέρωσης και πρόσβασης στα στοιχεία της οικονομικής του διαχείρισης.

Βιβλία, φάκελοι, παραστατικά, καταγραφές, τριμηνιαίες και εξαμηνιαίες αναφορές, ετήσιοι απολογισμοί και επιτροπές ελέγχου. Ένα ολόκληρο σύστημα οικονομικής διοίκησης, το οποίο η Πολιτεία αναθέτει στις θεραπευτικές ομάδες, σαν να μην έχουν ήδη επωμιστεί το βάρος της καθημερινής φροντίδας των ωφελουμένων και της προσπάθειας για την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και επανένταξή τους.

Αξίζει, στο σημείο αυτό, να επισημανθεί μια χαρακτηριστική αντίφαση. Η ίδια υπουργική απόφαση που διευκρινίζει ότι το Πρόσωπο Αναφοράς δεν ασκεί διαχειριστικό, λογιστικό ή ελεγκτικό ρόλο επί των οικονομικών του ωφελουμένου, του αναθέτει ταυτόχρονα υποχρεώσεις οικονομικής καταγραφής και σύνταξης περιοδικών αναφορών. Παράλληλα, η Επιτροπή Διαχείρισης Εισοδημάτων, η οποία συγκροτείται από μέλη της θεραπευτικής ομάδας, καλείται να αναλάβει ουσιαστικές αρμοδιότητες οικονομικής διαχείρισης.

Η εκπαίδευση ενός ωφελουμένου ώστε να μπορεί να διαχειρίζεται ο ίδιος τα χρήματά του συνιστά, πράγματι, αποκαταστασιακό έργο. Η τήρηση, όμως, οικονομικών βιβλίων, η ταξινόμηση αποδείξεων και η σύνταξη οικονομικών απολογισμών από τη θεραπευτική ομάδα τι ακριβώς συνιστούν; Θεραπευτικό έργο ή λογιστική εργασία;

Φαίνεται πως η Πολιτεία μετατρέπει τις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης σε μικρά λογιστήρια και, ακολουθώντας τη γνωστή τακτική της, μεταθέτει τις δικές της ευθύνες στις θεραπευτικές ομάδες, χωρίς να εξηγεί, όπως θα όφειλε, ποιος θα αναλάβει την εκτέλεση των νέων υποχρεώσεων, με ποιο προσωπικό και με ποιους πόρους.

 

Η υποστελέχωση παραμένει, οι λογιστικές υποχρεώσεις αυξάνονται

Η πραγματική διάσταση του προβλήματος αποκαλύπτεται, κυρίως, στις δημόσιες Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης. Πρόκειται για δομές στις οποίες η έλλειψη διοικητικής και λογιστικής υποστήριξης συνυπάρχει συχνά με σοβαρές ελλείψεις θεραπευτικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Επαγγελματίες ψυχικής υγείας που καλούνται καθημερινά να καλύπτουν βάρδιες, να ανταποκρίνονται στις ανάγκες των ενοίκων, να διαχειρίζονται κρίσεις και να υλοποιούν θεραπευτικά προγράμματα, επιφορτίζονται πλέον και με πρόσθετα καθήκοντα οικονομικής διαχείρισης, τήρησης λογιστικών βιβλίων και σύνταξης οικονομικών αναφορών.

Ποιος θα τηρεί τα βιβλία; Ο νοσηλευτής που προσπαθεί να καλύψει τις ανάγκες μιας ολόκληρης βάρδιας; Ο κοινωνικός λειτουργός που ήδη καλείται να ανταποκριθεί σε πολλαπλές ανάγκες των ωφελουμένων; Ο ψυχολόγος ή ο εργοθεραπευτής που καλείται να διατηρήσει, παρά τις ελλείψεις, ένα στοιχειώδες πρόγραμμα θεραπευτικών και αποκαταστασιακών παρεμβάσεων; Ή μήπως ο ψυχίατρος θα πρέπει, εκτός από την κλινική του ευθύνη, να επιβλέπει και την οικονομική λογοδοσία της Μονάδας;

Πότε ακριβώς θα ασκούν τα θεραπευτικά τους καθήκοντα; Και ποιος θα αναλάβει την ευθύνη εάν η πρόσθετη γραφειοκρατία, απορροφώντας ολοένα περισσότερο από τον ήδη περιορισμένο χρόνο που διατίθεται για τη φροντίδα και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση των ωφελουμένων, οδηγήσει σταδιακά στη μετατροπή των Μονάδων σε μικρά άσυλα, ακυρώνοντας στην πράξη τον ίδιο τον σκοπό της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης;

Η αποϊδρυματοποίηση, άλλωστε, δεν εξαντλείται στη μεταφορά των ανθρώπων από τα μεγάλα ψυχιατρικά ιδρύματα σε μικρότερες στεγαστικές δομές. Όπως ανέδειξε ο Φράνκο Μπαζάλια και, στην ελληνική πραγματικότητα, ο Θοδωρής Μεγαλοοικονόμου, το ουσιαστικό ζητούμενο είναι η υπέρβαση της ιδρυματικής λογικής και η διαμόρφωση σχέσεων φροντίδας που αναγνωρίζουν τον άνθρωπο ως υποκείμενο δικαιωμάτων, επιθυμιών και επιλογών. Όταν, όμως, η καθημερινότητα μιας Μονάδας οργανώνεται ολοένα και περισσότερο γύρω από διοικητικές διαδικασίες, καταγραφές και ελέγχους, περιορίζοντας τον χρόνο για ουσιαστική θεραπευτική σχέση, ανακύπτει ο κίνδυνος αναπαραγωγής της ιδρυματικής λογικής ακόμη και έξω από τα τείχη του ψυχιατρείου.

 

Έλεγχος χωρίς επαρκή μέσα και εγγυήσεις ανεξαρτησίας

Το άρθρο 23 της ίδιας υπουργικής απόφασης προβλέπει τη σύσταση, σε κάθε Υγειονομική Περιφέρεια, άμισθης Πενταμελούς Επιτροπής Ελέγχου Οικονομικής Διαχείρισης, αποτελούμενης από ήδη υπηρετούντες υπαλλήλους. Η Επιτροπή αναλαμβάνει τη διενέργεια δειγματοληπτικών ελέγχων στις Μονάδες, την αξιολόγηση της συμμόρφωσής τους με τις προβλεπόμενες διαδικασίες και τη σύνταξη πρακτικών ελέγχου και ετήσιων απολογιστικών εκθέσεων.

Πρόκειται για πρόσθετες ελεγκτικές αρμοδιότητες, χωρίς πρόβλεψη ειδικής στελέχωσης ή διοικητικής υποστήριξης και, κατά κανόνα, με μία μόνο Επιτροπή ανά Υγειονομική Περιφέρεια. Πώς θα εξασφαλιστεί ουσιαστικός έλεγχος τόσων Μονάδων από υπαλλήλους που εξακολουθούν να ασκούν παράλληλα τα κύρια υπηρεσιακά τους καθήκοντα; Επιπλέον, πόσο ανεξάρτητος μπορεί να είναι ένας ελεγκτικός μηχανισμός που συγκροτείται και λειτουργεί εντός της ίδιας διοικητικής ιεραρχίας με τις δημόσιες Μονάδες που καλείται να ελέγξει;

Τέλος, η απόφαση δεν εξειδικεύει τη διαδικασία αντιμετώπισης των παρατυπιών που ενδεχομένως διαπιστωθούν ούτε τον τρόπο παρακολούθησης της αποκατάστασής τους. Έτσι, η Πολιτεία προσθέτει έναν ακόμη μηχανισμό καταγραφής και ελέγχου, χωρίς να διασφαλίζει επαρκώς τις προϋποθέσεις ουσιαστικής λειτουργίας του και αποτελεσματικής προστασίας των περιουσιακών δικαιωμάτων των ωφελουμένων.

Η διαφάνεια δεν μετριέται με τον αριθμό των εντύπων

Ένα αποτελεσματικό σύστημα οικονομικού ελέγχου πρέπει να εξασφαλίζει ότι κάθε συναλλαγή είναι τεκμηριωμένη, ότι τα χρήματα κάθε ωφελουμένου παραμένουν διακριτά και ότι η διαδρομή τους μπορεί να ελεγχθεί. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι όσο περισσότερα βιβλία, έντυπα και αναφορές επιβάλλονται τόσο μεγαλύτερη είναι και η διαφάνεια.

Η υπερβολική γραφειοκρατία δεν αποτελεί από μόνη της εγγύηση προστασίας. Αντίθετα, μπορεί να καταλήξει σε μια ατέρμονη διαδικασία τυπικής συμμόρφωσης, όπου το ζητούμενο δεν θα είναι πλέον η ουσιαστική προστασία των οικονομικών συμφερόντων των ωφελουμένων, αλλά η ορθή συμπλήρωση των προβλεπόμενων εγγράφων.

Η ύπαρξη παραστατικών, η χωριστή παρακολούθηση των χρημάτων κάθε ωφελουμένου και ο ουσιαστικός εξωτερικός έλεγχος μπορούν να εξασφαλίσουν τη διαφάνεια χωρίς να μετατρέπονται οι θεραπευτικές ομάδες σε υπηρεσίες οικονομικής διαχείρισης.

 

Ποιος νομιμοποιείται να διαχειρίζεται τα χρήματα των ωφελουμένων;

Πέρα από τις πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής, η νέα ρύθμιση αναδεικνύει και ένα σοβαρό νομικό ζήτημα. Το άρθρο 22 προβλέπει ότι, όταν ο ωφελούμενος δεν μπορεί να διαχειριστεί τα εισοδήματά του ούτε με υποστήριξη και δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης, η Επιτροπή Διαχείρισης Εισοδημάτων αναλαμβάνει τη διαχείρισή τους για την πραγματοποίηση ατομικών δαπανών.

Η πρόβλεψη αυτή επιχειρεί να αντιμετωπίσει μια υπαρκτή ανάγκη. Ωστόσο, η διαπίστωση από τη θεραπευτική ομάδα ότι ένας ωφελούμενος αδυνατεί να διαχειριστεί τα εισοδήματά του, ακόμη και με υποστήριξη, δεν ισοδυναμεί με περιορισμό της δικαιοπρακτικής του ικανότητας ούτε θεμελιώνει αυτομάτως εξουσία τρίτων να διαχειρίζονται την περιουσία του.

Σε ποια νομοθετική εξουσιοδότηση στηρίζεται άραγε η ανάθεση αυτής της αρμοδιότητας στην Επιτροπή; Ποια είναι τα όρια της διαχείρισής της; Και ποιες εγγυήσεις διασφαλίζουν ότι η υποστήριξη δεν μετατρέπεται σε υποκατάσταση της βούλησης του ωφελουμένου; Πρόκειται για ερωτήματα που δεν μπορούν να παραμερίζονται στο όνομα της διοικητικής διευκόλυνσης.

Η ανάγκη προστασίας ενός ανθρώπου, όσο πραγματική και επιτακτική κι αν είναι, δεν αρκεί από μόνη της για να νομιμοποιήσει τρίτους να αποφασίζουν για τη διαχείριση της περιουσίας του.

 

Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν γίνεται με λογιστικά βιβλία

Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν εξαντλείται στη θέσπιση κανονιστικών υποχρεώσεων, στη συγκρότηση επιτροπών και στη συμπλήρωση εντύπων. Προϋποθέτει επαρκώς στελεχωμένες Μονάδες, επαγγελματίες με χρόνο για ουσιαστική θεραπευτική σχέση και ανθρώπους που υποστηρίζονται ώστε να αποκτούν μεγαλύτερη αυτονομία στην καθημερινή τους ζωή.

Η οικονομική διαφάνεια αποτελεί αναγκαία εγγύηση προστασίας των ωφελουμένων. Δεν μπορεί, όμως, να χρησιμοποιείται ως άλλοθι για τη συνεχή μετακύλιση νέων διοικητικών καθηκόντων στους επαγγελματίες ψυχικής υγείας, την ώρα που οι δημόσιες δομές εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν σοβαρές ελλείψεις προσωπικού. Αν η Πολιτεία θεωρεί αναγκαίο ένα τόσο αναλυτικό σύστημα οικονομικής διαχείρισης και ελέγχου, οφείλει να εξασφαλίσει και τα μέσα εφαρμογής του, ενισχύοντας τις Μονάδες, ιδίως τις δημόσιες, με το αναγκαίο θεραπευτικό, νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό.

Γιατί, τελικά, υπάρχει ο κίνδυνος να αποκτήσουμε Μονάδες με υποδειγματικά συμπληρωμένα οικονομικά βιβλία, αλλά με ολοένα λιγότερο χρόνο διαθέσιμο για την ουσιαστική φροντίδα, την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και την κοινωνική επανένταξη των ανθρώπων που διαμένουν σε αυτές. Και τότε το ερώτημα που τίθεται αναπόφευκτα είναι: ποιον ακριβώς υπηρετεί αυτή η εκδοχή της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης;

_______________________

Πίνακας: René Magritte (1898-1967), La condition humaine (1933). Η εικόνα της πραγματικότητας και η πραγματικότητα πίσω από την εικόνα.

Ελεύθερος, αλλά υπό παρακολούθηση;

Το νέο Εθνικό Παρατηρητήριο Ψυχιατροδικαστικής και η επιστροφή της «επικινδυνότητας»

«Η Λέρος ήταν πραγματικά όχι ένας τόπος αλλά ένας τρόπος», έλεγε ο Θοδωρής Μεγαλοοικονόμου, και η φράση του αυτή ίσως συμπυκνώνει καλύτερα από οτιδήποτε άλλο το πραγματικό νόημα της αποϊδρυματοποίησης. Γιατί το πρόβλημα δεν ήταν μόνο οι τοίχοι του ψυχιατρείου, αλλά ο τρόπος με τον οποίο η κυρίαρχη ψυχιατρική έβλεπε, και σε σημαντικό βαθμό συνεχίζει να βλέπει, τον ψυχικά πάσχοντα. Όχι πρωτίστως ως άνθρωπο που πάσχει, αλλά ως αντικείμενο φύλαξης και ελέγχου, μέσα από το πρίσμα του κοινωνικού στίγματος και της περιθωριοποίησης και, πάνω απ’ όλα, ως εν δυνάμει επικίνδυνο. Γι’ αυτό και τα ψυχιατρεία μπορεί να κλείσουν, αλλά η ασυλική νοοτροπία επιβιώνει. Μεταφέρεται στην κοινότητα, ακόμη και μέσα από τη δημιουργία μικρότερων μορφών ιδρυματισμού.

Με αυτή τη σκέψη του Θοδωρή Μεγαλοοικονόμου αξίζει να διαβάσουμε τις διατάξεις του υπό διαβούλευση σχεδίου νόμου για τη σύσταση Εθνικού Παρατηρητηρίου Ψυχιατροδικαστικής.

Παρατηρώντας το σύστημα ή τον άνθρωπο;

Θα περίμενε, λοιπόν, κανείς από ένα Εθνικό Παρατηρητήριο Ψυχιατροδικαστικής να παρακολουθεί πρωτίστως το ίδιο το ψυχιατροδικαστικό σύστημα: τις συνθήκες νοσηλείας και κράτησης, την εφαρμογή και τη διάρκεια των θεραπευτικών μέτρων, τη χρήση περιοριστικών μέτρων, την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας, τον σεβασμό των θεμελιωδών δικαιωμάτων και, τελικά, τις πραγματικές δυνατότητες επανένταξης του ανθρώπου στην κοινότητα.

Όμως, έχουμε μάθει πλέον, και είμαστε ιδιαίτερα επιφυλακτικοί, διότι στο όνομα της προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών ακολουθούν συχνά ρυθμίσεις που τελικά οδηγούν στον περιορισμό τους. Έτσι και το παρόν σχέδιο νόμου ξεκινά διακηρύσσοντας ως έναν από τους σκοπούς του την «προάσπιση των δικαιωμάτων των ληπτών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας». Όπως, όμως, προκύπτει από τις διατάξεις που ακολουθούν, το Παρατηρητήριο δεν περιορίζεται στην παρακολούθηση του ψυχιατροδικαστικού συστήματος. Παρακολουθεί κάτι άλλο. Παρακολουθεί τον άνθρωπο. Τον ψυχικά πάσχοντα.

Μια φορά ψυχικά ασθενής, πάντα ψυχικά ασθενής;

Το άρθρο 33 παρ. 2β΄ του σχεδίου αναθέτει στο Παρατηρητήριο την «παρακολούθηση και αξιολόγηση της πορείας των ψυχιατροδικαστικών ασθενών στην κοινότητα» μετά την έκτιση της ποινής και την άρση των μέτρων θεραπείας, με σκοπό, μεταξύ άλλων, τη «μείωση του κινδύνου υποτροπής». Η λέξη «μετά» είναι ίσως η σημαντικότερη ολόκληρης της διάταξης. Κι αυτό διότι το θεραπευτικό μέτρο έχει αρθεί, η ποινή, όπου υπήρχε, έχει εκτιθεί, ωστόσο η παρακολούθηση συνεχίζεται.

Προφανώς, η «παρακολούθηση» δεν συνιστά τυπικά παρεπόμενη ποινή. Όμως, ομοιάζει επικίνδυνα με ένα οιονεί παρεπόμενο μέτρο επιτήρησης, το οποίο αρχίζει ακριβώς στο σημείο εκείνο που, τόσο η έκτιση της ποινής όσο και η εφαρμογή του θεραπευτικού μέτρου, έχουν πλέον ολοκληρωθεί.. Περαιτέρω, το ζήτημα της «παρακολούθησης» από το Παρατηρητήριο γίνεται ιδιαίτερα προβληματικό, αφού σε κανένα σημείο του σχεδίου νόμου δεν προσδιορίζονται η χρονική διάρκειά της, τα κριτήρια με τα οποία θα διενεργείται, τα δεδομένα που θα συλλέγονται και θα αποτελούν αντικείμενο επεξεργασίας ούτε, κυρίως, ποιες έννομες ή πραγματικές συνέπειες μπορεί να έχει μια «αξιολόγηση της πορείας» του ανθρώπου που δεν θα θεωρηθεί ικανοποιητική. Ικανοποιητική, άραγε, από ποιον και με βάση ποιο πρότυπο συμπεριφοράς;

Το σχέδιο νόμου όχι μόνο δεν απαντά στα ουσιώδη αυτά ερωτήματα, αλλά, στην αμέσως επόμενη περίπτωση, στην παρ. 2γ΄, αναθέτει στο ίδιο Παρατηρητήριο «τη διασφάλιση της προστασίας των θεμελιωδών δικαιωμάτων των ψυχιατροδικαστικών ασθενών». Πρώτα, δηλαδή, παρακολουθεί και αξιολογεί τον άνθρωπο ακόμη και μετά την άρση του θεραπευτικού μέτρου και, στη συνέχεια, αναλαμβάνει να προστατεύσει τα θεμελιώδη δικαιώματά του.

Περαιτέρω, γεννάται το εύλογο ερώτημα: ποιοι ακριβώς είναι οι «ψυχιατροδικαστικοί ασθενείς»; Πότε αποκτά κάποιος αυτή την ιδιότητα και, κυρίως, πότε την χάνει; Αν το θεραπευτικό μέτρο έχει αρθεί και η ποινή, όπου υπήρχε, έχει εκτιθεί, με ποια ιδιότητα εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο ψυχιατροδικαστικής παρακολούθησης; Μήπως, τελικά, η ιδιότητα αυτή δεν τελειώνει ποτέ; Μια φορά ψυχικά ασθενής, πάντα ψυχικά ασθενής;

Η επιστημονικοποίηση της «επικινδυνότητας»

Στο σημείο αυτό η κυρίαρχη ψυχιατρική φαίνεται να επαναφέρει την παλιά και βαθιά ριζωμένη κατασκευή του «επικίνδυνου» ψυχικά ασθενούς.

Ο Michel Foucault είχε περιγράψει αυτή τη μετατόπιση με ιδιαίτερη ακρίβεια. Από τη στιγμή που η ψυχιατρική συναντά την ποινική δικαιοσύνη, δεν εξετάζεται πλέον μόνο η πράξη που τελέστηκε, αλλά ο ίδιος ο άνθρωπος που την τέλεσε, ως πιθανός φορέας ενός μελλοντικού κινδύνου. Δεν αρκεί, δηλαδή, τι έκανε, αλλά επιχειρείται να εκτιμηθεί και τι μπορεί να κάνει, με αποτέλεσμα να μην κρίνεται μόνο για το παρελθόν του, αλλά και για ένα μέλλον που δεν έχει ακόμη υπάρξει.

Αλλά και ο Franco Basaglia αμφισβήτησε τη λογική της «επικινδυνότητας». Η μεγάλη τομή της αποϊδρυματοποίησης δεν ήταν απλώς το κλείσιμο των ψυχιατρείων, αλλά η αμφισβήτηση μιας ψυχιατρικής λογικής που αντιμετώπιζε, και σε σημαντικό βαθμό εξακολουθεί να αντιμετωπίζει, τον άνθρωπο πρωτίστως ως αντικείμενο φύλαξης και φορέα επικινδυνότητας και μόνο δευτερευόντως ως πρόσωπο με δικαιώματα, επιθυμίες, σχέσεις και θέση μέσα στην κοινωνία.

Με το άρθρο 34 το σχέδιο νόμου αναθέτει, μεταξύ άλλων, στο Παρατηρητήριο την κατάρτιση «ενιαίων μεθοδολογικών κριτηρίων» για την έκδοση ψυχιατρικών πραγματογνωμοσυνών. Η ύπαρξη κοινών επιστημονικών κριτηρίων μπορεί ασφαλώς να περιορίσει την αυθαιρεσία. Ωστόσο, δεν αποκλείεται να συμβεί και το αντίθετο: μια εγγενώς αβέβαιη πρόβλεψη της μελλοντικής ανθρώπινης συμπεριφοράς να ενδυθεί τον μανδύα της επιστημονικής βεβαιότητας. Και τότε η «επικινδυνότητα» δεν θα έχει εξαφανιστεί. Απλώς θα έχει αποκτήσει μια επίφαση επιστημονικής εγκυρότητας, με κριτήρια, πρωτόκολλα και μεθοδολογία.

Τι δουλειά έχει η ακούσια νοσηλεία στην ψυχιατροδικαστική;

Ακόμη πιο χαρακτηριστική είναι η υπαγωγή στις αρμοδιότητες του Εθνικού Παρατηρητηρίου Ψυχιατροδικαστικής της συλλογής και επεξεργασίας στοιχείων σχετικά με τις ακούσιες νοσηλείες. Η ακούσια νοσηλεία, όμως, δεν προϋποθέτει οποιαδήποτε εμπλοκή του νοσηλευόμενου με την ποινική δικαιοσύνη ούτε τον καθιστά, εξ αυτού του λόγου, «ψυχιατροδικαστικό ασθενή». Ο άνθρωπος που νοσηλεύεται ακούσια δεν είναι εξ αυτού του λόγου δράστης εγκλήματος. Ούτε η ψυχική διαταραχή αποτελεί τεκμήριο παραβατικότητας. Γιατί, λοιπόν, οι ακούσιες νοσηλείες εντάσσονται στο πεδίο ενός Παρατηρητηρίου Ψυχιατροδικαστικής;

Μήπως επειδή η επιλογή αυτή επαναφέρει, έστω έμμεσα, εκείνη ακριβώς τη σύνδεση που δεκαετίες ψυχιατρικής μεταρρύθμισης δεν κατάφεραν να εξαλείψουν: ψυχική διαταραχή, επικινδυνότητα, παραβατικότητα;

Το «αποκλίνον» παιδί και οι ειδικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας

Το άρθρο 34 παρ. 1δ΄ προβλέπει ότι το Παρατηρητήριο θα γνωμοδοτεί για τις προϋποθέσεις ανάπτυξης, τον τρόπο οργάνωσης, τη σύνθεση του προσωπικού και τις λοιπές τεχνικές προδιαγραφές λειτουργίας των ειδικών Μονάδων Ψυχικής Υγείας της παρ. 2 του άρθρου 4 του ν. 2716/1999, ενώ το άρθρο 35 προσθέτει ότι η σχετική υπουργική απόφαση θα εκδίδεται ύστερα από γνώμη του.

Πρόκειται για τις ειδικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας που έχουν ήδη προβλεφθεί για την «αντιμετώπιση της αποκλίνουσας συμπεριφοράς και παραβατικότητας παιδιών, εφήβων και νεαρών ενηλίκων με ψυχοκοινωνικά προβλήματα και ψυχικές διαταραχές», καθώς και ενηλίκων με αξιόποινη συμπεριφορά που εμπλέκονται με το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης. Η διατύπωση και μόνο θα έπρεπε να μας προβληματίζει. «Αποκλίνουσα συμπεριφορά» παιδιών. Από ποιον κανόνα αποκλίνει ένα παιδί; Πότε η δυσκολία, η διαφορετικότητα, η διαταρακτική συμπεριφορά ή ακόμη και η παραβατικότητα ενός παιδιού παύουν να αντιμετωπίζονται πρωτίστως ως κοινωνικά, οικογενειακά, εκπαιδευτικά ή παιδοψυχιατρικά ζητήματα και μετατρέπονται σε αντικείμενο ψυχιατροδικαστικής διαχείρισης;

Αλλά οι αντιφάσεις του σχεδίου νόμου δεν σταματούν εδώ. Το νέο Παρατηρητήριο αποκτά ουσιαστικό θεσμικό ρόλο στην οργάνωση και στις προδιαγραφές λειτουργίας Μονάδων που αφορούν ακόμη και παιδιά. Ωστόσο, στην επταμελή σύνθεσή του δεν προβλέπεται υποχρεωτικά ούτε παιδοψυχίατρος, ούτε παιδοψυχολόγος, ούτε ειδικός παιδαγωγός, ούτε επιστήμονας ειδικευμένος στην προστασία του παιδιού. Το σχέδιο αρκείται γενικά σε πρόσωπα με επιστημονική κατάρτιση και επαγγελματική εμπειρία στους τομείς της ψυχιατροδικαστικής, της ψυχικής υγείας και του δικαίου. Δημιουργείται, έτσι, ένα ψυχιατροδικαστικό θεσμικό πλαίσιο που θα έχει λόγο ακόμη και για τη διαχείριση παιδιών χωρίς να διασφαλίζεται καν ότι στη σύνθεσή του θα υπάρχει κάποιος με ειδική γνώση της παιδικής και εφηβικής ηλικίας.

Και όταν η ψυχιατροδικαστική λογική επεκτείνεται ακόμη και στα παιδιά, τότε το ερωτηματικό γίνεται ακόμη πιο ανησυχητικό. Μήπως ανοίγουμε έναν καινούργιο δρόμο προς το άσυλο, αυτή τη φορά και για το «αποκλίνον» παιδί;

Γιατί, τελικά, μπορεί να έχουμε κλείσει τα ψυχιατρεία, αλλά δεν καταργήσαμε τον τρόπο.

_________

Πίνακας: «Prisoners' Round (after Gustave Doré), or Penitentiary (after Doré), είναι πίνακας του Ολλανδού ζωγράφου Βίνσεντ βαν Γκογκ (1853-1890), φιλοτεχνημένος το 1890 στο άσυλο Saint-Paul στο Saint-Rémy.

Ποιον προστατεύει η υποχρεωτική ασφάλιση στις Μονάδες Ψυχικής Υγείας;

Με το άρθρο 20 του ν. 5129/2024 προστέθηκε στον ν. 2716/1999 το άρθρο 11Β, με το οποίο συστήνεται στο Υπουργείο Υγείας Μητρώο Μονάδων Ψυχικής Υγείας (Μ.Μ.Ψ.Υ.). Στο Μητρώο εγγράφονται υποχρεωτικά τα Ν.Π.Ι.Δ., κερδοσκοπικού και μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, που ιδρύουν και λειτουργούν Μονάδες Ψυχικής Υγείας. Μεταξύ των ελάχιστων προϋποθέσεων εγγραφής περιλαμβάνονται ο οικονομικός έλεγχος του φορέα, ο ορισμός Υπεύθυνου Προστασίας Δεδομένων και η ασφάλιση αστικής ευθύνης έναντι τρίτων του Ν.Π.Ι.Δ. και του επιστημονικού προσωπικού του για τις παρεχόμενες Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας. Η τελευταία αυτή πρόβλεψη παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, γιατί καθιερώνει υποχρεωτική ασφαλιστική κάλυψη όχι μόνο του φορέα αλλά και του επιστημονικού προσωπικού του.

Ι. Τι ακριβώς πρέπει να ασφαλιστεί;

Η γραμματική διατύπωση της διάταξης είναι σαφής ως προς τα πρόσωπα. Δηλαδή, πρέπει να καλύπτεται τόσο η αστική ευθύνη του Ν.Π.Ι.Δ. όσο και εκείνη του επιστημονικού προσωπικού του. Δεν είναι, όμως, εξίσου σαφές ποιοι ακριβώς εργαζόμενοι υπάγονται στην έννοια του «επιστημονικού προσωπικού». Η διάταξη δεν τους προσδιορίζει και, συνεπώς, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι περιλαμβάνει αυτομάτως κάθε εργαζόμενο μιας Μονάδας Ψυχικής Υγείας.

Ακόμη μεγαλύτερη ασάφεια υπάρχει ως προς το περιεχόμενο της ασφαλιστικής κάλυψης. Ειδικότερα, ο νόμος δεν καθορίζει το ελάχιστο ασφαλιστικό ποσό, το όριο αποζημίωσης ανά περιστατικό, το ύψος τυχόν απαλλαγής, τις καλυπτόμενες ζημίες, τις επιτρεπόμενες εξαιρέσεις ούτε τη χρονική έκταση της κάλυψης. Δεν προσδιορίζει, δηλαδή, τα βασικά στοιχεία με βάση τα οποία θα μπορούσε να κριθεί αν το ασφαλιστήριο παρέχει πραγματική προστασία στον λήπτη Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας. Κατά συνέπεια, η ύπαρξη η απλή ύπαρξη ενός ασφαλιστηρίου με τον γενικό τίτλο «ασφάλιση αστικής ευθύνης» δεν αρκεί από μόνη της, για να κριθεί εάν η παρεχόμενη κάλυψη είναι ουσιαστικά επαρκής. Θα πρέπει να εξετάζονται οι όροι του και το πραγματικό εύρος της κάλυψης τόσο του φορέα όσο και του επιστημονικού προσωπικού του.

I. Η ασφάλιση δεν είναι προαιρετική

Η ασφάλιση περιλαμβάνεται ρητά στους «ελάχιστους αναγκαίους όρους και προϋποθέσεις» εγγραφής του φορέα στο Μ.Μ.Ψ.Υ. Πρόκειται, επομένως, για υποχρέωση εκ του νόμου. Εφόσον το Ν.Π.Ι.Δ. δεν διαθέτει την απαιτούμενη κάλυψη, δεν πληροί το σύνολο των προϋποθέσεων εγγραφής στο Μητρώο.

Η πιο σαφής συνέπεια προβλέπεται στην παρ. 1 του άρθρου 11Β: νομικά πρόσωπα που δεν έχουν εγγραφεί στο Μητρώο δεν δύνανται να συμβάλλονται με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ούτε να αποζημιώνονται από αυτούς για τις παρεχόμενες Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας. Η συνέπεια αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με το ζήτημα της άδειας λειτουργίας. Η έλλειψη της ασφαλιστικής κάλυψης δεν προβλέπεται αυτοτελώς ως λόγος αυτόματης ανάκλησης της άδειας ίδρυσης ή λειτουργίας της Μονάδας. Οι λόγοι ανάκλησης ρυθμίζονται από άλλη διάταξη, ενώ η καταγγελία των συμβάσεων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. συνδέεται με προηγούμενη ανάκληση της άδειας. Επομένως, δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι η έλλειψη ασφάλισης οδηγεί αυτομάτως σε ανάκληση άδειας και, στη συνέχεια, σε καταγγελία των συμβάσεων.

 

III.  Ένα ή περισσότερα ασφαλιστήρια;

Ο νόμος απαιτεί κάλυψη τόσο του Ν.Π.Ι.Δ. όσο και του επιστημονικού προσωπικού του, δεν επιβάλλει όμως την έκδοση χωριστών ασφαλιστηρίων. Η υποχρέωση μπορεί, κατά την άποψή μου, να εκπληρώνεται είτε με ένα ενιαίο ασφαλιστήριο είτε με περισσότερα, αρκεί να καλύπτονται πράγματι και τα δύο επίπεδα ευθύνης. Για τον ίδιο λόγο, η ατομική επαγγελματική ασφάλιση ενός ψυχιάτρου, ψυχολόγου ή άλλου μέλους του επιστημονικού προσωπικού δεν αρκεί από μόνη της, αφού ο νόμος απαιτεί συγχρόνως κάλυψη και της ευθύνης του ίδιου του Ν.Π.Ι.Δ.

Η ασφαλιστική κάλυψη, εξάλλου, δεν φαίνεται να μπορεί να αντιμετωπιστεί ως δικαιολογητικό που προσκομίζεται μόνο κατά την αρχική εγγραφή. Η αναφορά της παρ. 5 στους όρους παραμονής στο Μητρώο και στα χρονικά σημεία επανυποβολής των αναγκαίων εγγράφων συνηγορεί υπέρ του διαρκούς χαρακτήρα της υποχρέωσης.

 

IV. Υποχρεωτική ασφάλιση σήμερα, εξειδίκευση αργότερα

Το σημαντικότερο πρόβλημα, κατά τη γνώμη μου, βρίσκεται στο ακόλουθο σημείο. Ο  ίδιος ο νόμος καθιερώνει την υποχρέωση ασφάλισης, χωρίς να προσδιορίζει τα ειδικότερα χαρακτηριστικά της απαιτούμενης κάλυψης. Η παρ. 5 του άρθρου 11Β παρέχει στον Υπουργό Υγείας εξουσιοδότηση να εξειδικεύσει, μεταξύ άλλων, τους όρους, τις προϋποθέσεις και τα αναγκαία έγγραφα για την εγγραφή και την παραμονή στο Μητρώο. Είναι, επομένως, εύλογο να θεωρηθεί ότι, στο πλαίσιο της κανονιστικής αυτής εξειδίκευσης, μπορούν να προσδιοριστούν ο τρόπος απόδειξης της ασφαλιστικής κάλυψης, τα απαιτούμενα δικαιολογητικά, τα χρονικά σημεία επανυποβολής τους και, συνακόλουθα, ο τρόπος ελέγχου της διατήρησης της κάλυψης σε ισχύ. Παραμένει, όμως, ζήτημα κατά πόσον η εξουσιοδότηση αυτή επαρκεί για τον καθορισμό ουσιωδών στοιχείων της ασφαλιστικής υποχρέωσης, όπως το ελάχιστο όριο ασφαλιστικής κάλυψης, οι υποχρεωτικά καλυπτόμενοι κίνδυνοι ή οι επιτρεπόμενες εξαιρέσεις, τα οποία ο ίδιος ο νόμος δεν προσδιορίζει.

Το ζήτημα αποκτά πρόσθετη σημασία υπό το πρίσμα του άρθρου 43 παρ. 2 εδ. β΄ του Συντάγματος, κατά το οποίο εξουσιοδότηση για την έκδοση κανονιστικών πράξεων από άλλα όργανα της Διοίκησης επιτρέπεται προκειμένου να ρυθμιστούν ειδικότερα θέματα ή θέματα τεχνικού ή λεπτομερειακού χαρακτήρα. Παραμένει, επομένως, το ερώτημα κατά πόσον ζητήματα όπως το ελάχιστο όριο ασφαλιστικής κάλυψης, οι υποχρεωτικώς καλυπτόμενοι κίνδυνοι ή οι επιτρεπόμενες εξαιρέσεις αποτελούν απλώς ειδικότερες ή τεχνικές λεπτομέρειες ή, αντιθέτως, ουσιώδη στοιχεία της ίδιας της ασφαλιστικής υποχρέωσης.

Η ανάγκη περαιτέρω εξειδίκευσης είχε επισημανθεί ήδη κατά τη δημόσια διαβούλευση. Η Ομοσπονδία Φορέων Ψυχικής Υγείας ΑΡΓΩ είχε τονίσει ότι η ασφαλιστική κάλυψη απαιτεί σοβαρή διερεύνηση, λόγω του ιδιαίτερα υψηλού, ακόμη και απαγορευτικού κόστους της. Αλλά και η ίδια η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος, στην έκδοση «Υποχρεωτικές Ασφαλίσεις Αστικής & Επαγγελματικής Ευθύνης» του Ιανουαρίου 2026, επισήμανε ότι ο νόμος δεν παρέχει λεπτομέρειες ως προς το πλαίσιο και τα όρια κάλυψης, τους όρους, τις προϋποθέσεις και τις πιθανές εξαιρέσεις, σημειώνοντας παράλληλα ότι η προβλεπόμενη υπουργική απόφαση δεν είχε ακόμη εκδοθεί.

Παραμένουν, επομένως, κρίσιμα ερωτήματα: Ποιο είναι το ελάχιστο ασφαλιστικό ποσό; Ποιες ζημίες πρέπει να καλύπτονται; Ποια απαλλαγή είναι αποδεκτή; Καλύπτεται η ηθική βλάβη; Ποιοι ακριβώς αποτελούν το «επιστημονικό προσωπικό»; Πώς αντιμετωπίζονται οι μεταβολές του προσωπικού; Και, κυρίως, με ποια κριτήρια θα κρίνεται ότι ένα ασφαλιστήριο ανταποκρίνεται πράγματι στην απαίτηση του νόμου; Τα ανωτέρω ζητήματα δεν εξαντλούνται σε τεχνικές λεπτομέρειες. Πρόκειται, σε σημαντικό βαθμό, για στοιχεία που κρίνουν αν η υποχρεωτική ασφάλιση αποτελεί πραγματικό μηχανισμό προστασίας ή απλώς υποχρέωση αγοράς ενός ασφαλιστικού προϊόντος.

 

V. Ποιον προστατεύει τελικά;

Η ασφάλιση αστικής ευθύνης μπορεί, αναμφίβολα, να λειτουργήσει προστατευτικά. Εάν από την παροχή Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας γεννηθεί αξίωση αποζημίωσης, η ύπαρξη κατάλληλης ασφαλιστικής κάλυψης μπορεί να ενισχύσει ουσιαστικά τη δυνατότητα ικανοποίησης του ζημιωθέντος. Για να υπηρετήσει, όμως, η υποχρεωτική ασφάλιση αυτόν τον σκοπό, πρέπει να έχει σαφές και ουσιαστικό περιεχόμενο. Το ερώτημα, επομένως, μετατοπίζεται στο ουσιαστικό περιεχόμενο της ασφαλιστικής κάλυψης:

Εκείνο που ο νομοθέτης κατέστησε απολύτως βέβαιο είναι ότι τα Ν.Π.Ι.Δ. οφείλουν να εξασφαλίσουν ασφαλιστική κάλυψη. Εκείνο που δεν κατέστησε εξίσου βέβαιο είναι ποια ακριβώς προστασία θα εξασφαλίζει η κάλυψη αυτή στον λήπτη Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να επιτρέπουν να υποστηριχθεί ότι σκοπός της ρύθμισης ήταν η ενίσχυση της ασφαλιστικής αγοράς. Το αντικειμενικό αποτέλεσμα, όμως, είναι δεδομένο. Δημιουργείται εκ του νόμου υποχρεωτική ζήτηση ασφαλιστικών προϊόντων για το σύνολο των Ν.Π.Ι.Δ. που υπάγονται στη ρύθμιση. Και ενώ αυτή η οικονομική υποχρέωση είναι σαφής και συγκεκριμένη, η έκταση της προστασίας του ωφελούμενου λήπτη υπηρεσιών ψυχικής υγείας παραμένει αόριστη.

Αυτό είναι, κατά τη γνώμη μου, το ουσιαστικό έλλειμμα της διάταξης. Γιατί η προστασία του λήπτη Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας δεν εξασφαλίζεται με την ύπαρξη ενός εγγράφου που φέρει τον τίτλο «ασφαλιστήριο αστικής ευθύνης». Εξασφαλίζεται μόνο εφόσον το ασφαλιστήριο καλύπτει πραγματικά και επαρκώς τον κίνδυνο που ο νόμος θέλησε να αντιμετωπίσει.

Διαφορετικά, εκείνο που μένει απολύτως εξασφαλισμένο είναι η υποχρέωση αγοράς του ασφαλιστικού προϊόντος. Όχι κατ' ανάγκην και η προστασία του ανθρώπου προς όφελος του οποίου η υποχρεωτική ασφάλιση οφείλει να λειτουργεί.

  

___________________________________

Πίνακας: The Treachery of Images, («Ceci n’est pas une pipe.») 1929 του Βέλγου σουρεαλιστή ζωγράφου René Magritte (1898-1967). Η ονομασία ενός πράγματος δεν ταυτίζεται με την ουσία του. Και ένα ασφαλιστήριο δεν παρέχει κατ' ανάγκη προστασία.

 

Με ιμάντες και στα σπίτια;

Η επικίνδυνη πόρτα που ανοίγουν οι νέες οδηγίες για τις στεγαστικές δομές ψυχικής υγείας

Στο πλαίσιο της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, το θεσμικό πλαίσιο της ψυχικής υγείας διαμόρφωσε τις στεγαστικές Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, δηλαδή τα Οικοτροφεία, τους Ξενώνες και τα Προστατευμένα Διαμερίσματα, με σκοπό την αποασυλοποίηση και την κοινωνική επανένταξη των ψυχικά πασχόντων.

Οι μονάδες αυτές δημιουργήθηκαν ως χώροι διαβίωσης, θεραπείας και υποστήριξης μέσα στην κοινότητα, με στόχο την αυτονομία και την κοινωνική επανένταξη του ψυχικά πάσχοντος και όχι τη μεταφορά του ιδρυματικού μοντέλου έξω από το ψυχιατρείο. Ειδικότερα, ο Ξενώνας οφείλει να προσομοιάζει σε οικογενειακό περιβάλλον, ενώ το Προστατευμένο Διαμέρισμα αποβλέπει στη μεγαλύτερη δυνατή ανεξαρτησία και αυτονομία του ανθρώπου που κατοικεί σε αυτό. Οι μονάδες αυτές εγκαθίστανται υποχρεωτικά μέσα στην κοινότητα και όχι σε απομακρυσμένες περιοχές ή πίσω από τους τοίχους ενός ψυχιατρείου.

Σχετικά με τα περιοριστικά μέτρα, το 2008 η τότε αρμόδια Επιτροπή εξέδωσε οδηγίες για την καθήλωση και την απομόνωση ασθενών κατά την ψυχιατρική νοσηλεία. Μάλιστα, με την υπ’ αριθ. 7 απόφαση της 218ης/6.11.2008 Ολομέλειάς του, το ΚΕ.Σ.Υ. υιοθέτησε τις σχετικές κατευθύνσεις ως εφαρμοστέες τόσο στις δομές του δημόσιου τομέα όσο και στις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές. Όχι, όμως, στα Οικοτροφεία, στους Ξενώνες ή στα Προστατευμένα Διαμερίσματα.

Με το ίδιο πνεύμα αντιμετώπισε η ίδια Επιτροπή, το έτος 2017, το αίτημα φορέα Οικοτροφείου για τη δημιουργία «δωματίου ηρεμίας». Επισήμανε ότι το ισχύον πλαίσιο των Οικοτροφείων δεν προβλέπει την ύπαρξη τέτοιου χώρου στα Οικοτροφεία και επικαλέστηκε το υποχρεωτικό κριτήριο του Εγχειριδίου Διασφάλισης Ποιότητας, σύμφωνα με το οποίο «για κανένα ένοικο δε χρησιμοποιείται η απομόνωση». Κατέληξε δε, ότι η δημιουργία τέτοιου δωματίου είναι αντίθετη προς τις αρχές της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και τα δικαιώματα των ψυχικά ασθενών και, ως εκ τούτου, μη νόμιμη.

Σημειώνεται ότι, τα «υποχρεωτικά κριτήρια» του Εγχειριδίου ενσωματώθηκαν στο σύστημα ελέγχου των Μονάδων Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης και εξακολουθούν να αποτελούν τμήμα του ισχύοντος κανονιστικού πλαισίου.

Στις 14 Σεπτεμβρίου 2026, όμως, η Επιτροπή Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές, με το υπ’ αριθ. πρωτ. 207/14.9.2026 έγγραφό της, εξέδωσε τις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Πρόληψη και Διαχείριση των Πρακτικών Περιορισμού και Απομόνωσης κατά την Ψυχιατρική Νοσηλεία και τη Διαχείριση Κρίσεων, στις Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας», με το οποίο, τουλάχιστον με βάση τα μέχρι σήμερα ισχύοντα, το πεδίο εφαρμογής φαίνεται να διευρύνεται ουσιωδώς.

Οι νέες Οδηγίες δεν απευθύνονται μόνο σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και νοσηλευτικά τμήματα, αλλά δηλώνεται ότι, δύνανται να εφαρμόζονται «σε όλες τις υπηρεσίες και Μονάδες Ψυχικής Υγείας του Εθνικού Δικτύου Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας», με ρητή αναφορά στις «Μονάδες Ψυχικής Υγείας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα». Μετά δε τον ν. 5129/2024, στο Εθνικό Δίκτυο περιλαμβάνονται και Ν.Π.Ι.Δ. που λειτουργούν στεγαστικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας, δηλαδή Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα.

Έτσι, διαβάζοντας κανείς τις νέες Οδηγίες και ελλείψει οποιασδήποτε ρητής εξαίρεσης, δύσκολα μπορεί να υποστηρίξει ότι οι στεγαστικές δομές βρίσκονται αυτονόητα εκτός του πεδίου εφαρμογής τους. Το πρόβλημα γίνεται ακόμη μεγαλύτερο, αφού ως «περιοριστική πρακτική» νοείται κάθε πρακτική που, παρά τη βούληση του ατόμου, περιορίζει την ελευθερία κίνησης, την αυτονομία ή τη δυνατότητα λήψης αποφάσεων. Εύλογα, λοιπόν, γεννώνται πολύ συγκεκριμένα ερωτήματα: Μπορεί πλέον ένας ένοικος Οικοτροφείου να καθηλωθεί; Μπορεί να απομονωθεί; Μπορεί να περιοριστεί παρά τη θέλησή του μέσα στον χώρο στον οποίο διαμένει; Μπορεί να δημιουργηθεί «δωμάτιο ηρεμίας», όταν η ίδια Επιτροπή το είχε χαρακτηρίσει μη νόμιμο;

Οι νέες Οδηγίες μιλούν, βεβαίως, για πρόληψη, αποκλιμάκωση, εναλλακτικές παρεμβάσεις και σταδιακή εξάλειψη των περιοριστικών πρακτικών. Ορίζουν, επίσης, ότι οποιαδήποτε περιοριστική παρέμβαση μπορεί να εφαρμόζεται μόνο σύμφωνα με το ισχύον νομοθετικό και κανονιστικό πλαίσιο. Ωστόσο, στο σημείο αυτό ανακύπτει ένα κρίσιμο θεσμικό ζήτημα. Αν οι Οδηγίες δεν προορίζονται να καταλάβουν τις περιοριστικές πρακτικές στα Οικοτροφεία, στους Ξενώνες και στα Προστατευμένα Διαμερίσματα, αυτό πρέπει να ειπωθεί ρητά. Αν, αντίθετα, προορίζονται να εφαρμοστούν και εκεί, τότε πρέπει να εξηγηθεί πώς συμβιβάζονται με το ισχύον ειδικό πλαίσιο των Μονάδων Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, με το υποχρεωτικό κριτήριο που απαγορεύει την απομόνωση και με την ίδια τη θέση της Επιτροπής που, το έτος 2017, χαρακτήριζε το «δωμάτιο ηρεμίας» μη νόμιμο. Δεν μπορεί η ίδια θεσμική Επιτροπή, το έτος 2017, να επισημαίνει σε ένα Οικοτροφείο ότι ακόμη και η δημιουργία χώρου απομόνωσης είναι αντίθετη προς την ψυχιατρική μεταρρύθμιση και μη νόμιμη και, το έτος 2026, να εκδίδει οριζόντιες οδηγίες για τη διαχείριση περιοριστικών πρακτικών που εμφανίζονται να καταλαμβάνουν, χωρίς ρητή εξαίρεση, όλες τις Μονάδες Ψυχικής Υγείας. Και, τελικά, παραμένει το βασικό ερώτημα: ποιο είναι το νομοθετικό πλαίσιο που επιτρέπει σε ένα Οικοτροφείο, έναν Ξενώνα ή ένα Προστατευμένο Διαμέρισμα να στερήσει ή να περιορίσει την προσωπική ελευθερία ενός ανθρώπου; 

Η προσωπική ελευθερία δεν περιορίζεται με εγκυκλίους, πρωτόκολλα ή κατευθυντήριες οδηγίες. Ούτε μια κατευθυντήρια οδηγία μπορεί να δημιουργήσει εξουσία που ο νόμος δεν έχει δώσει.

Δεν θα έλεγα, επομένως, ότι με τις νέες Οδηγίες «νομιμοποιήθηκαν» τα περιοριστικά μέτρα στις στεγαστικές δομές. Θα έλεγα κάτι διαφορετικό και, ίσως, σοβαρά ανησυχητικό. Για πρώτη φορά ανοίγει θεσμικά η πόρτα ώστε τα περιοριστικά μέτρα να αντιμετωπίζονται ως πιθανή πρακτική και μέσα στις στεγαστικές δομές. Και από τη στιγμή που μια πρακτική αποκτά πρωτόκολλο, διαδικασία, έντυπο καταγραφής, υπεύθυνο εφαρμογής και μηχανισμό παρακολούθησης, παύει σιγά σιγά να θεωρείται ξένη προς μια υπηρεσία, αλλά μετατρέπεται σε διαθέσιμη επιλογή. Η ιστορία της ψυχιατρικής δεν μας επιτρέπει να είμαστε αφελείς απέναντι στην επίκληση της «εξαιρετικής περίπτωσης». Κι αυτό διότι, σχεδόν κάθε ιδρυματική πρακτική ξεκίνησε ως εξαίρεση στο όνομα της ασφάλειας, για το καλό του ίδιου του ασθενούς, για λίγα μόνο λεπτά, όταν «δεν υπήρχε άλλη λύση».

Η απάντηση σε μια κρίση μέσα σε ένα Οικοτροφείο δεν μπορεί να είναι η μετατροπή του Οικοτροφείου σε μικρό ψυχιατρικό τμήμα. Χρειάζεται επαρκές και εκπαιδευμένο προσωπικό, αποκλιμάκωση, επιστημονική υποστήριξη και άμεση διασύνδεση με τις υπηρεσίες οξείας ψυχιατρικής φροντίδας. Δεν χρειάζεται ιμάντες, ούτε «δωμάτια ηρεμίας» στα οποία ένας άνθρωπος θα υποβάλλεται  ή θα κλείνεται παρά τη θέλησή του. Γι’ αυτό απαιτείται μια ξεκάθαρη απάντηση από το Υπουργείο Υγείας και την Επιτροπή: Επιτρέπεται ή όχι η εφαρμογή περιοριστικών μέτρων σε Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα;

Και, εάν η απάντηση είναι «ναι», θα πρέπει να διευκρινίσουν ποιος νόμος το επιτρέπει, με ποιες ουσιαστικές και διαδικαστικές εγγυήσεις ισχύουν και πώς συμβιβάζεται αυτό με το μέχρι σήμερα δεσμευτικό πλαίσιο και με την προηγούμενη κατηγορηματική θέση της ίδιας της Επιτροπής;

Γιατί η αποασυλοποίηση δεν ήταν η μεταφορά των ανθρώπων από ένα μεγάλο ίδρυμα σε μικρότερα κτήρια μέσα στις πόλεις, αλλά η εγκατάλειψη της ιδρυματικής λογικής. 

Δεν βγάλαμε τους ανθρώπους από το άσυλο για να βάλουμε το άσυλο μέσα στο σπίτι τους. 

Και ασφαλώς δεν τους βγάλαμε από το άσυλο για να μεταφέρουμε μαζί τους και τους ιμάντες.

______________

Πίνακας: «Pinel a la Salpetriere» (1876), Ο ψυχίατρος Philippe Pinel (1745-1826) Απελευθερώνει τους ψυχικά ασθενείς από τις αλυσίδες τους στο άσυλο Salpetriere στο Παρίσι το 1795, είναι πίνακας του Γάλλου ζωγράφου Tony Robert-Fleury (1837-1911).

Από την κρατική επιχορήγηση στις συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ - Παραμένουν οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας στο ενιαίο μισθολόγιο;

«Η σταδιακή μετάβαση από τη δημόσια χρηματοδότηση στο μοντέλο αγοράς υπηρεσιών ψυχικής υγείας»

Ο ν. 5129/2024 εισήγαγε ένα νέο μοντέλο χρηματοδότησης των Μονάδων Ψυχικής Υγείας του ιδιωτικού τομέα. Ειδικότερα, το άρθρο 11Γ του ν. 2716/1999 προβλέπει ότι οι υπηρεσίες που παρέχουν οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας αποζημιώνονται με νοσήλια, τροφεία, σταθερή αμοιβή ανά κεφαλή (capitation fee) ή κατά πράξη, ενώ οι ασφαλιστικοί οργανισμοί και ο ΕΟΠΥΥ συμβάλλονται με αυτές για την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στους ασφαλισμένους τους. Παράλληλα, η παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024 προβλέπει την έκδοση υπουργικής απόφασης που θα ρυθμίσει τη μετάβαση των επιχορηγούμενων φορέων ψυχικής υγείας στο καθεστώς της υποχρεωτικής σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το νέο πλαίσιο δεν αποτελεί νέο πλαίσιο ή ριζική τομή. Ήδη και υπό το προϋφιστάμενο καθεστώς, οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας που ανήκουν σε Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα χρηματοδοτούνταν τόσο από το ειδικό νοσήλιο (άρθρο 13 παρ. 1 ν. 2716/1999) όσο και από την ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό (βάσει της παρ. α' του άρθρου 28 του ν. 2519/1997, σε συνδυασμό με την παρ. 5 του άρθρου 13 ν. 2716/1999). Συνεπώς, στο προηγούμενο πλαίσιο συνυπήρχαν δύο μορφές δημόσιας χρηματοδότησης. Η μετάβαση που επιχειρείται με τον ν. 5129/2024 μπορεί να ιδωθεί περισσότερο ως εξορθολογισμός και ενοποίηση της χρηματοδότησης μέσω της συμβατικής σχέσης με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., παρά ως πλήρης ανατροπή του μοντέλου.

Ωστόσο, η εξέλιξη αυτή αναδεικνύει ένα ενδιαφέρον νομικό ερώτημα: εάν η υφιστάμενη κρατική επιχορήγηση αντικατασταθεί πλήρως από αποζημίωση υπηρεσιών μέσω συμβάσεων με τον ΕΟΠΥΥ, θα εξακολουθήσουν οι φορείς αυτοί να υπάγονται στο πεδίο εφαρμογής του ενιαίου μισθολογίου;

Η μέχρι σήμερα υπαγωγή των εργαζομένων των Μονάδων Ψυχικής Υγείας στο ενιαίο μισθολόγιο συνδέεται κυρίως με το γεγονός ότι οι φορείς τους επιχορηγούνται τακτικά από κρατικούς πόρους σε ποσοστό άνω του 50% του ετήσιου προϋπολογισμού τους, σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 4024/2011, του ν. 4093/2012 και σήμερα του άρθρου 7 του ν. 4354/2015.

Στο σημείο αυτό απαιτείται μια κρίσιμη διευκρίνιση. Το άρθρο 7 του ν. 4354/2015 προβλέπει διαζευκτικά δύο κριτήρια υπαγωγής των Ν.Π.Ι.Δ. στο ενιαίο μισθολόγιο. Συγκεκριμένα, είτε πρόκειται για φορείς που ανήκουν στο κράτος ή τελούν υπό τον ουσιαστικό έλεγχό του, είτε για φορείς που επιχορηγούνται τακτικά από κρατικούς πόρους κατά ποσοστό τουλάχιστον 50% του ετήσιου προϋπολογισμού τους. Συνεπώς, η ενδεχόμενη παύση της επιχορήγησης δεν οδηγεί αυτομάτως εκτός ενιαίου μισθολογίου, εφόσον συντρέχει το πρώτο κριτήριο.

Στην περίπτωση όμως των Μονάδων Ψυχικής Υγείας του ιδιωτικού τομέα, οι οποίες λειτουργούν συνήθως από αυτοτελή Ν.Π.Ι.Δ., χωρίς οργανική εξάρτηση από το Δημόσιο ως προς τον διορισμό και τον έλεγχο της Διοίκησής τους, το κριτήριο του «ανήκειν στο κράτος» δεν πληρούται. Έτσι, η υπαγωγή τους στηρίζεται ουσιαστικά αποκλειστικά στο δεύτερο κριτήριο, δηλαδή στην τακτική επιχορήγηση.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι, το πεδίο εφαρμογής του ενιαίου μισθολογίου, όπως διαμορφώθηκε με τον ν. 4024/2011, τον ν. 4093/2012 και τον ν. 4354/2015, αφορά αποκλειστικά Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που επιχορηγούνται τακτικά. Οι κερδοσκοπικοί φορείς, ακόμη και όταν λειτουργούν Μονάδες Ψυχικής Υγείας, δεν εμπίπτουν στο ενιαίο μισθολόγιο. Η διάκριση αυτή είναι ουσιαστική, ιδίως ενόψει του γεγονότος ότι το άρθρο 11Γ του ν. 2716/1999 και η παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024 καταλαμβάνουν ρητά τόσο τα κερδοσκοπικά όσο και τα μη κερδοσκοπικά Ν.Π.Ι.Δ. που ιδρύουν Μονάδες Ψυχικής Υγείας.

Επανέρχομαι στο κύριο ερώτημα. Το νέο νομοθετικό πλαίσιο δεν χρησιμοποιεί πλέον τον όρο «επιχορήγηση», αλλά τον όρο «αποζημίωση», ούτε αναφέρεται σε χρηματοδότηση των φορέων, αλλά σε συμβάσεις παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η διάκριση αυτή ενδέχεται να αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία. Άλλο είναι η επιχορήγηση ενός φορέα για τη λειτουργία του και άλλο η αποζημίωση συγκεκριμένων υπηρεσιών που παρέχονται στο πλαίσιο συμβατικής σχέσης. Από την άλλη πλευρά, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι οι πληρωμές του ΕΟΠΥΥ εξακολουθούν να αποτελούν δημόσια χρηματοδότηση, ανεξαρτήτως της νομικής μορφής με την οποία καταβάλλονται.

Σημειώνεται, ωστόσο, ότι μέχρι την έκδοση της προβλεπόμενης Υπουργικής Απόφασης της παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024, εξακολουθεί να ισχύει το προγενέστερο καθεστώς επιχορήγησης βάσει της παρ. 5 του άρθρου 13 του ν. 2716/1999. Συνεπώς, δεν επέρχεται αυτόματη αλλαγή στο μισθολογικό καθεστώς των εργαζομένων των Μονάδων Ψυχικής Υγείας με μόνη τη θέση σε ισχύ του άρθρου 11Γ. Η ουσιαστική μετάβαση και τα συνακόλουθα ερμηνευτικά ζητήματα θα ενεργοποιηθούν με την υλοποίηση της κανονιστικής εξειδίκευσης.

Το τελικό συμπέρασμα θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από το περιεχόμενο της υπουργικής απόφασης που προβλέπει η παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024 και ιδίως από το εάν θα διατηρηθεί παράλληλα οποιαδήποτε μορφή τακτικής κρατικής επιχορήγησης των φορέων.

Σε κάθε περίπτωση, η μετάβαση από το καθεστώς της επιχορήγησης στο καθεστώς της συμβατικής αποζημίωσης μέσω ΕΟΠΥΥ δημιουργεί ένα νέο ερμηνευτικό πεδίο ως προς τη συνέχιση ή μη της εφαρμογής του ενιαίου μισθολογίου στις Μονάδες Ψυχικής Υγείας του ιδιωτικού τομέα.

Εάν ένας μη κερδοσκοπικός φορέας δεν επιχορηγείται πλέον από το Υπουργείο Υγείας αλλά αποζημιώνεται αποκλειστικά από τον ΕΟΠΥΥ για υπηρεσίες που παρέχει, εξακολουθεί να θεωρείται επιχορηγούμενος φορέας κατά την έννοια του άρθρου 7 του ν. 4354/2015;

Και, εφόσον δεν πληρούται ούτε το εναλλακτικό κριτήριο του «ανήκειν στο κράτος», δηλαδή, της κρατικής ένταξης ή του κρατικού ελέγχου, μπορεί να θεωρηθεί αυτονόητη η συνέχιση της υπαγωγής του στο ενιαίο μισθολόγιο;

___

Πίνακας: «Wanderer above the Sea of Fog» («Ο Οδοιπόρος πάνω από τη Θάλασσα της Ομίχλης»), 1818, είναι πίνακας του Γερμανού ρομαντικού ζωγράφου Caspar David Friedrich (Κάσπαρ Ντέιβιντ Φρίντριχ) (1774 – 1840).

Κατασκευασμένος φόβος – Ο «επικίνδυνος ψυχασθενής»

Ένας διαχρονικός κοινωνικός μανδύας φόβου που συγκαλύπτει την κατάρρευση της δημόσιας ψυχικής υγείας

Μετά το τραγικό περιστατικό στο ψυχιατρικό νοσοκομείο "Δαφνί" παρακολουθήσαμε, για ακόμη μία φορά, γνωστό τηλεοπτικό σταθμό να αναπαράγει τον φόβο, με το ίδιο αφήγημα περί «επικινδυνότητας» να επιστρέφει σχεδόν αντανακλαστικά: ο «επικίνδυνος ψυχασθενής», ο «απρόβλεπτος άνθρωπος», η «έκρηξη», ο «ειδικός ασθενής», η ανάγκη για περισσότερη επιτήρηση, περισσότερη φύλαξη, περισσότερη ασφάλεια.

Κάθε φορά που συμβαίνει ένα τέτοιο τραγικό γεγονός, η κοινωνία δεν συζητά ουσιαστικά για την ψυχική υγεία, αλλά συζητά κυρίως για τον φόβο της απέναντι στην ψυχική ασθένεια. Αναπαράγει, δηλαδή, το ριζωμένο κοινωνικό στίγμα που συνοδεύει τον ψυχικά πάσχοντα.

Κι όμως, η «επικινδυνότητα» δεν συνιστά ένα σταθερό βιολογικό χαρακτηριστικό του ψυχικά πάσχοντος ανθρώπου. Πίσω από αυτήν κρύβεται μια ιστορικά εδραιωμένη θεσμική και κοινωνική κατασκευή, η οποία χρησιμοποιήθηκε διαχρονικά για να νομιμοποιήσει: τον εγκλεισμό, την επιτήρηση, την αφαίρεση δικαιωμάτων και την αντιμετώπιση του ψυχικά πάσχοντος πρωτίστως ως απειλής για τη δημόσια τάξη και δευτερευόντως ως ανθρώπου που χρειάζεται θεραπεία, υποστήριξη και διαφύλαξη των δικαιωμάτων του.

Η εικόνα που παρουσιάστηκε για μια ακόμη φορά στο τηλεοπτικό πάνελ φυσικά δεν είναι ούτε ουδέτερη ούτε επιστημονικά αθώα. Επιστρατεύεται διαχρονικά για να παράγει κοινωνικό φόβο, να νομιμοποιεί τον αποκλεισμό, να δικαιολογεί τον εγκλεισμό και να προωθεί τη δημιουργία ειδικών ψυχιατροδικαστικών δομών και τμημάτων.

Με αυτόν τον τρόπο, η ψυχιατρική μετατρέπεται, όχι σπάνια, από χώρο θεραπείας και φροντίδας σε μηχανισμό επιτήρησης, διαχείρισης και κοινωνικού ελέγχου. Η χρόνια ιδρυματοποίηση διαλύει σταδιακά την προσωπική ταυτότητα, παράγει παθητικότητα, ενισχύει την κοινωνική απόσυρση και αναπαράγει τον αποκλεισμό. Μέσα σε αυτές τις συνθήκες η απομόνωση, η εγκατάλειψη, η ιδρυματική βία και η αποπροσωποποίηση παύουν να αποτελούν απλώς παρενέργειες του συστήματος και μετατρέπονται σε δομικά στοιχεία της ίδιας της ιδρυματικής λειτουργίας.

Στη δημόσια συζήτηση που ακολούθησε το περιστατικό, ακούστηκαν από τους συμμετέχοντες στο πάνελ χαρακτηριστικές φράσεις που αναπαράγουν ευθέως το κοινωνικό στίγμα, όπως λ.χ. «δεν αντιμετωπίζεις φυσιολογικούς ανθρώπους», «δεν ξέρεις πότε θα εκραγούν», «είναι ειδικοί ασθενείς», «αυτοί οι άνθρωποι είναι επικίνδυνοι».

Και όμως, μέσα στην ίδια ακριβώς συζήτηση, οι ίδιοι οι ομιλητές παραδέχθηκαν ταυτόχρονα ότι, οι δομές είναι ασφυκτικά γεμάτες, το προσωπικό δεν επαρκεί, οι εργαζόμενοι είναι εξουθενωμένοι, δεν υπάρχουν επαρκείς χώροι, δεν μπορεί να υπάρξει ουσιαστική εξατομικευμένη παρακολούθηση, οι ασθενείς στοιβάζονται, ενώ ακόμη και η χρόνια απομόνωση και ο εγκλεισμός, όπως ειπώθηκε χαρακτηριστικά, «γεννούν αγρίμια».

Η ίδια η συζήτηση, ωστόσο, φανερώνει μια αντίφαση. Από τη μία πλευρά αναγνωρίζεται ότι, ο ιδρυματισμός, η απομόνωση, η κατασταλτική διαχείριση, η έλλειψη ανθρώπινης σχέσης, η εγκατάλειψη και η απανθρωποποίηση επιδεινώνουν δραματικά την ψυχική κατάσταση ενός ανθρώπου. Από την άλλη, το ίδιο το περιστατικό χρησιμοποιείται για να ενισχυθεί ακριβώς η ίδια λογική: περισσότερη φύλαξη, περισσότερη επιτήρηση, περισσότερη καταστολή, περισσότερη «ασφάλεια». Σαν να μην μάθαμε τίποτα, δεκαετίες τώρα, από την ιστορία των ψυχιατρικών ιδρυμάτων. Διότι η ιστορική εμπειρία καταδεικνύει ότι, οι κλειστές ιδρυματικές δομές όχι μόνο αποτυγχάνουν θεραπευτικά, αλλά συχνά επιδεινώνουν την αποδιοργάνωση που υποτίθεται ότι αντιμετωπίζουν.

Η «επικινδυνότητα» δεν προϋπάρχει πάντοτε του ιδρύματος. Πολλές φορές κατασκευάζεται, ενισχύεται ή παγιώνεται μέσα σε αυτό. Διότι η πραγματική επικινδυνότητα δεν εντοπίζεται μόνο σε μια ψυχική κρίση. Εντοπίζεται και σε ένα σύστημα ψυχικής υγείας που λειτουργεί εδώ και χρόνια στα όρια της αποσύνθεσης. Εντοπίζεται, κυρίως, στη χρόνια υποστελέχωση, στην υποχρηματοδότηση, στην ανυπαρξία επαρκών κοινοτικών υπηρεσιών και δομών συνεχούς φροντίδας, στην απουσία ουσιαστικής κοινοτικής ψυχιατρικής, και στην εγκατάλειψη κάθε σοβαρής πολιτικής αποϊδρυματοποίησης.

Έτσι, όταν δύο ψυχικά αποδιοργανωμένοι άνθρωποι συγκατοικούν αναγκαστικά σε υποστελεχωμένες μονάδες, χωρίς επαρκή θεραπευτική υποστήριξη, χωρίς επαρκές προσωπικό και χωρίς πραγματικές δυνατότητες εξατομικευμένης φροντίδας, τότε το πρόβλημα δεν μπορεί να αναλύεται αποκλειστικά ως «παθολογία» του ενός ασθενή.

Η κοινωνία φαίνεται να επιλέγει να φοβάται τον ψυχικά πάσχοντα αντί να αντικρίσει τη δική της θεσμική αποτυχία. Και έτσι, κάθε τραγωδία μετατρέπεται σε εργαλείο αναπαραγωγής της ίδιας μυθολογίας περί «ανεξέλεγκτης απειλής», μέσω της επίκλησης του γνωστού κοινωνικού στερεότυπου: του «επικίνδυνου ψυχασθενή». Ενός μύθου που επί δεκαετίες χρησιμοποιήθηκε για να δικαιολογήσει: άσυλα, καθηλώσεις, απομονώσεις, δικαιϊκές εξαιρέσεις, κατασταλτικές πρακτικές, ακούσιους εγκλεισμούς χωρίς ουσιαστικές εγγυήσεις, και τελικά την απογύμνωση του ψυχικά πάσχοντος από την ιδιότητά του ως πλήρους υποκειμένου δικαιωμάτων.

Κανείς σοβαρός άνθρωπος δεν αρνείται ότι μπορεί να υπάρξουν πράξεις βίας σε ορισμένες βαριές ψυχικές καταστάσεις.  Και η ανάγκη προστασίας ασθενών, εργαζομένων και κοινωνίας είναι αυτονόητη. Το κρίσιμο ερώτημα, ωστόσο, είναι αν αυτή θα υπηρετείται μέσα από θεραπευτικές, κοινοτικές και δικαιοκρατικές πρακτικές ή μέσα από διαρκή λογική φόβου, εγκλεισμού και καταστολής. Αυτό όμως απέχει πολύ από το να μετατρέπεται συλλογικά η ψυχική ασθένεια σε συνώνυμο της επικινδυνότητας.

Η διεθνής επιστημονική βιβλιογραφία καταδεικνύει ότι η βία δεν μπορεί να αποδοθεί αποκλειστικά στην ψυχική νόσο. Παρεμβαίνουν: η κοινωνική εγκατάλειψη, η φτώχεια, η κακοποίηση, οι εξαρτήσεις, ο ιδρυματισμός, η απουσία θεραπευτικής συνέχειας και, συχνά, η ίδια η αποδιοργάνωση που παράγουν οι κλειστές ιδρυματικές δομές.

Αντί λοιπόν να επανερχόμαστε διαρκώς στη λογική του φόβου, του εγκλεισμού και της διαχείρισης της «επικινδυνότητας», θα έπρεπε να συζητάμε σοβαρά για την ουσιαστική ενίσχυση της κοινοτικής φροντίδας, της θεραπευτικής συνέχειας και των ανοιχτών δομών ψυχικής υγείας.

Γιατί μια πραγματικά ανθρώπινη ψυχιατρική δεν μπορεί να στηρίζεται στην απομόνωση και τον κοινωνικό έλεγχο, αλλά στη θεραπευτική σχέση, την κοινοτική υποστήριξη, την αξιοπρέπεια και την κοινωνική επανένταξη.

Εδώ ακριβώς ανακύπτουν τα κρίσιμα πολιτικά και θεσμικά ερωτήματα: Γιατί, δεκαετίες μετά τις διακηρύξεις περί «ψυχιατρικής μεταρρύθμισης» και την πρόσφατα διακηρυγμένη «ολοκλήρωσή» της, συνεχίζουμε να έχουμε δομές που λειτουργούν υπό συνθήκες ασφυξίας; Γιατί ενώ το προσωπικό προειδοποιεί διαρκώς ότι δεν επαρκεί, η Πολιτεία εξακολουθεί να κωφεύει; Γιατί η κοινοτική ψυχιατρική παραμένει αποδιαρθρωμένη παρά τους πανηγυρικούς περί «ψυχιατρικής ολοκλήρωσης»; Γιατί η ψυχική υγεία εξακολουθεί να αντιμετωπίζεται ως ο φτωχός συγγενής του δημόσιου συστήματος υγείας;

Η πραγματική αποτυχία δεν είναι ότι ένας άνθρωπος σε πλήρη ψυχική αποδιοργάνωση προέβη σε μια τραγική πράξη. Η πραγματική αποτυχία είναι ότι ένα ολόκληρο σύστημα γνώριζε επί χρόνια και εξακολουθεί να γνωρίζει τις συνθήκες κατάρρευσης, αλλά συνεχίζει να κωφεύει, παρουσιάζοντας παράλληλα αυτές τις δομές ως δήθεν κατάλληλες και θεραπευτικά επαρκείς.

Και κάθε φορά που συμβαίνει μια τραγωδία, αντί να συζητάμε για στελέχωση, για δικαιώματα, για κοινοτικές υπηρεσίες, για αποϊδρυματοποίηση, για θεραπευτική συνέχεια, για ανθρώπινες συνθήκες νοσηλείας, επιστρέφουμε ξανά στο ίδιο βολικό άλλοθι του φόβου, εκείνο του «επικίνδυνου ψυχασθενή».

Έναν φόβο που, τελικά, αποκαλύπτει πολύ περισσότερα για την κοινωνία μας, τους θεσμούς της και την αποτυχία της πολιτείας να οργανώσει ένα πραγματικά ανθρώπινο σύστημα ψυχικής υγείας, παρά για τους ίδιους τους ψυχικά πάσχοντες.

____

Πίνακας: «At Eternity’s Gate» («Στην Πύλη της Αιωνιότητας») είναι πίνακας του Ολλανδού ζωγράφου Βίνσεντ βαν Γκογκ (1853-1890), φιλοτεχνημένος τον Μάιο του 1890 στο άσυλο του Αγίου Ρεμί της Προβηγκίας.

Η «ομογενοποίηση» ως διοικητικός αναχρονισμός στην ψυχοκοινωνική αποκατάσταση

Η απόφαση της 2ης Υγειονομικής Περιφέρειας Πειραιώς και Αιγαίου με τίτλο «Ομογενοποίηση διαδικασιών και τήρηση θεσμικού πλαισίου στις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης»*, φαίνεται να εκκινεί από έναν θεμιτό σκοπό: την πρόληψη φαινομένων κακομεταχείρισης, αυθαιρεσίας και οικονομικών ατασθαλιών σε στεγαστικές δομές ψυχικής υγείας.

Ωστόσο, το πρόβλημα που προκύπτει δεν εντοπίζεται στον σκοπό που επιδιώκει, αλλά στη μέθοδο που επιλέγεται για την επίτευξή αυτού του σκοπού.

Διότι το διεθνές και το ελληνικό δίκαιο, που διέπουν την ψυχική υγεία, δεν επιτρέπουν η προστασία να μετατρέπεται σε οριζόντια διοικητική υποκατάσταση της βούλησης του ενοίκου, ούτε η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση να αποψιλώνεται από τον θεραπευτικό της πυρήνα και να ανασυγκροτείται ως σύστημα διαρκούς λογιστικής επιτήρησης.

Ο ν. 2716/1999 και ο ν. 5129/2024 μιλούν για κοινοτική ψυχιατρική, αποασυλοποίηση, ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και κοινωνική επανένταξη. Αντίστοιχα, η Σύμβαση του ΟΗΕ για τα Δικαιώματα των Ατόμων με Αναπηρία, την οποία η χώρα μας έχει κυρώσει με τον ν. 4074/2012, κατοχυρώνει την αξιοπρέπεια, την ατομική αυτονομία, την ισότιμη νομική ικανότητα, την ανεξάρτητη διαβίωση και την ένταξη στην κοινότητα. Και οι αρχές αυτές δεν αποτελούν διακοσμητικές διακηρύξεις, αλλά δεσμευτικά κριτήρια ερμηνείας κάθε διοικητικής παρέμβασης στις δομές ψυχικής υγείας. Ιδίως το άρθρο 19 της Σύμβασης, όπως ερμηνεύεται από το Γενικό Σχόλιο αριθμ. 5 της Επιτροπής CRPD και τις Κατευθυντήριες Γραμμές του 2022 για την αποϊδρυματοποίηση, καθιστά σαφές ότι η αποασυλοποίηση δεν εξαντλείται στη μεταφορά των ψυχικά ασθενών εκτός ψυχιατρείων. Προϋποθέτει πραγματικό έλεγχο της καθημερινής ζωής, υποστηριζόμενη και όχι υποκατεστημένη λήψη αποφάσεων και υπηρεσίες που δεν αναπαράγουν, ακόμη και σε «κοινοτική» μορφή, λογικές επιτήρησης, εξάρτησης και ομοιόμορφης συμμόρφωσης.

Η κεντρική νομική θέση είναι απλή: ο έλεγχος είναι νόμιμος όταν είναι στοχευμένος, τεκμηριωμένος, εξατομικευμένος και ο λιγότερο επαχθής. Γίνεται προβληματικός όταν γενικεύεται σε όλους, ανεξαρτήτως κλινικής εικόνας, λειτουργικότητας και πραγματικού κινδύνου.

Αυτό προκύπτει από την αρχή της αναλογικότητας του άρθρου 25 του Συντάγματος, από το δικαίωμα ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας του άρθρου 5, από τη φιλοσοφία του ν. 2716/1999, αλλά και από τον ίδιο τον Αστικό Κώδικα. Όταν υπάρχει πραγματική ανάγκη περιορισμού της δικαιοπρακτικής ικανότητας ή υποστήριξης στη λήψη αποφάσεων, η οδός είναι δικαστική, με ελάχιστους αναγκαίους περιορισμούς, συνεκτίμηση της γνώμης του προσώπου και αποφυγή σύγκρουσης συμφερόντων. Δεν μπορεί να υποκαθίσταται από εσωτερικές διοικητικές παρακάμψεις μέσω οριζόντιων πρωτοκόλλων.

Ασφαλώς, ορισμένα μέτρα της απόφασης μπορούν, κατ’ αρχήν, να ερείδονται σε μια θεμιτή λογική προστασίας των δικαιωμάτων των ενοίκων. Η αποκατάσταση του ελέγχου του ενοίκου επί του προσωπικού τραπεζικού του λογαριασμού, για παράδειγμα, μπορεί να είναι ορθή. Η Ειδική Επιτροπή Ελέγχου Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές του Υπουργείου Υγείας είχε ήδη επισημάνει από το 2018 ότι, όποιος δεν τελεί σε καθεστώς δικαστικής συμπαράστασης διατηρεί τη δικαιοπρακτική του ικανότητα και ότι η παρεμπόδιση πρόσβασης στον τραπεζικό του λογαριασμό είναι παράνομη, αυθαίρετη και αντίθετη στην αυτοδιάθεση και στην ψυχιατρική μεταρρύθμιση.

Το ίδιο, όμως, μέτρο εκτρέπεται όταν μεταφράζεται σε άκαμπτο, καθολικό και πρακτικά ανεφάρμοστο καθεστώς «τραπεζικής συμμόρφωσης», χωρίς εξατομικευμένη στήριξη, χωρίς εύλογες προσαρμογές και χωρίς σεβασμό στη βούληση και στις πραγματικές δυνατότητες του ίδιου του προσώπου.

Ακόμη πιο προβληματική είναι η καθολική απαγόρευση κάθε κοινού ταμείου. Άλλο πράγμα είναι η απαγόρευση αδιαφανούς φύλαξης χρημάτων από τη δομή και άλλο η κατάργηση κάθε μικρής, εθελοντικής και διαφανούς συλλογικής δαπάνης για ανάγκες της καθημερινής ζωής. Στις στεγαστικές δομές η κοινή ζωή δεν είναι τεχνική λεπτομέρεια, αλλά μέρος της αποκατάστασης.

Αντίστοιχα, η μετατροπή του Προσώπου Αναφοράς σε συλλέκτη αποδείξεων, τηρητή βιβλίων και ενδιάμεσο οικονομικής εποπτείας αλλοιώνει τον θεραπευτικό του ρόλο. Ο θεραπευτικός δεσμός δεν μπορεί να συνυπάρχει χωρίς κόστος με ρόλους ελεγκτή, απολογιστή και διαχειριστή ξένης περιουσίας. Δεν είναι τυχαίο ότι ο Αστικός Κώδικας αποκλείει από τον ρόλο του δικαστικού συμπαραστάτη πρόσωπα που συνδέονται στενά με τη μονάδα όπου διαμένει ή θεραπεύεται ο συμπαραστατούμενος. Αυτό που ο νομοθέτης αποκλείει στη δικαστική οδό δεν μπορεί να επανεισάγεται πλαγίως με διοικητικές οδηγίες.

Το ίδιο ζήτημα ανακύπτει και με τα θεωρημένα πρακτικά της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας και τη διαβίβασή τους στη διοίκηση. Η ΠΘΟ δεν είναι λογιστική επιτροπή. Είναι θεραπευτικός και αποκαταστασιακός πυρήνας. Η διοίκηση μπορεί να ελέγχει ότι οι συνεδριάσεις γίνονται και ότι τα Ατομικά Θεραπευτικά Προγράμματα υπάρχουν και εφαρμόζονται. Δεν μπορεί, όμως, να διεισδύει αδιακρίτως στο εσωτερικό της κλινικής συζήτησης, ιδίως όταν πρόκειται για ευαίσθητα δεδομένα υγείας. Εδώ τίθενται ζητήματα άρθρου 8 ΕΣΔΑ, άρθρου 22 CRPD, ΓΚΠΔ και αρχής ελαχιστοποίησης των δεδομένων.

Το ίδιο ισχύει και για την οριζόντια αναθεώρηση όλων των Ατομικών Θεραπευτικών Προγραμμάτων με ενιαία διοικητικά ορόσημα. Τα ΑΘΠ δεν είναι φόρμες συμμόρφωσης, αλλά εργαλεία εξατομικευμένης θεραπευτικής και αποκαταστασιακής πορείας. Όταν αναθεωρούνται όχι με βάση την κλινική ανάγκη, αλλά με βάση διοικητική προθεσμία, παύουν να λειτουργούν ως εργαλεία θεραπείας και μετατρέπονται σε μηχανισμούς διοικητικής συμμόρφωσης.

Το συμπέρασμα που προκύπτει από την εν λόγω απόφαση της 2ης ΥΠε είναι σαφές: η απόφαση φαίνεται να μετακινεί το σύστημα από τον στοχευμένο έλεγχο των φορέων σε μια οριζόντια δυσπιστία έναντι ενοίκων και εργαζομένων. Και στο σημείο αυτό ακριβώς η «ομογενοποίηση» παύει να είναι τεχνικό εργαλείο και γίνεται δικαιοπολιτικό πρόβλημα.

Το ορθό ερώτημα δεν είναι αν η διοίκηση δικαιούται να ελέγχει. Βεβαίως και δικαιούται. Το ερώτημα είναι με ποιον τρόπο και μέχρι ποιο σημείο. Ο έλεγχος πρέπει να είναι νόμιμος, αναγκαίος, πρόσφορος, αναλογικός και εξατομικευμένος. Πρέπει να στρέφεται πρωτίστως στα οργανωτικά και διαχειριστικά ελλείμματα των φορέων και όχι να αναδιατάσσει την καθημερινή ζωή των ενοίκων σαν να ήταν οι ίδιοι το πρόβλημα.

Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση δεν είναι λογιστική διαδικασία. Δεν μπορεί να εξαντλείται σε βιβλία, πρακτικά, εγκρίσεις, υπογραφές, επιτροπές και διαβιβάσεις. Σε ήδη υποστελεχωμένες δομές, η υπερφόρτωση των επαγγελματιών με διοικητικά και λογιστικά καθήκοντα αποσπά χρόνο και ενέργεια από τον πραγματικό σκοπό της δομής: τη θεραπευτική σχέση, την κοινωνική υποστήριξη, την ανάπτυξη δεξιοτήτων και την ένταξη στην κοινότητα.

Ο πραγματικός κίνδυνος, όμως, είναι βαθύτερος. Διότι, ο ιδρυματισμός δεν επανεμφανίζεται πάντοτε με τη μορφή των μεγάλων ψυχιατρείων, τις κλειδωμένες πόρτες και τη μορφή εμφανούς εγκλεισμού. Ο ιδρυματισμός, ενίοτε, επιστρέφει μέσα από προεγκρίσεις, τυποποιημένη δυσπιστία, οικονομική μικροδιαχείριση, καταγραφή της καθημερινότητας και διοικητικά πρωτόκολλα. Μπορεί, δηλαδή, να επιστρέψει ως «ομογενοποίηση».

Η απάντηση, ασφαλώς, δεν μπορεί να είναι η αδράνεια. Αυτό που απαιτείται είναι ένα διαφορετικό μείγμα μέτρων: αυστηρότερο απέναντι στους φορείς, όχι βαρύτερο απέναντι στους ενοίκους. Χρειάζονται στοχευμένοι έλεγχοι βάσει κινδύνου, εξατομικευμένα πρωτόκολλα υποστηριζόμενης λήψης αποφάσεων, διαχωρισμός θεραπευτικού και λογιστικού ρόλου, προστασία των δεδομένων υγείας, δυνατότητα παραπόνων και περιοδική ανεξάρτητη αξιολόγηση των μέτρων.

Με απλά λόγια: η απάντηση στην όποια κακομεταχείριση και στις οικονομικές ατασθαλίες δεν μπορεί να είναι ο περιορισμός της αυτονομίας εκείνων που υποτίθεται ότι προστατεύονται. 

Διότι, όταν η «προστασία» μετατρέπεται σε μηχανισμό επιτήρησης, τότε η ψυχιατρική μεταρρύθμιση αντί να συναντηθεί με την κοινότητα, επιστρέφει, έστω με διαφορετικό πρόσωπο, στον νεοϊδρυματισμό.

______

* Εδώ η απόφαση της 2ης Υ.Πε.

**Πίνακας Colconda, 1953, του Rene Magritte (1898-1967).