Η «ομογενοποίηση» ως διοικητικός αναχρονισμός στην ψυχοκοινωνική αποκατάσταση

Η απόφαση της 2ης Υγειονομικής Περιφέρειας Πειραιώς και Αιγαίου με τίτλο «Ομογενοποίηση διαδικασιών και τήρηση θεσμικού πλαισίου στις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης»*, φαίνεται να εκκινεί από έναν θεμιτό σκοπό: την πρόληψη φαινομένων κακομεταχείρισης, αυθαιρεσίας και οικονομικών ατασθαλιών σε στεγαστικές δομές ψυχικής υγείας.

Ωστόσο, το πρόβλημα που προκύπτει δεν εντοπίζεται στον σκοπό που επιδιώκει, αλλά στη μέθοδο που επιλέγεται για την επίτευξή αυτού του σκοπού.

Διότι το διεθνές και το ελληνικό δίκαιο, που διέπουν την ψυχική υγεία, δεν επιτρέπουν η προστασία να μετατρέπεται σε οριζόντια διοικητική υποκατάσταση της βούλησης του ενοίκου, ούτε η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση να αποψιλώνεται από τον θεραπευτικό της πυρήνα και να ανασυγκροτείται ως σύστημα διαρκούς λογιστικής επιτήρησης.

Ο ν. 2716/1999 και ο ν. 5129/2024 μιλούν για κοινοτική ψυχιατρική, αποασυλοποίηση, ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και κοινωνική επανένταξη. Αντίστοιχα, η Σύμβαση του ΟΗΕ για τα Δικαιώματα των Ατόμων με Αναπηρία, την οποία η χώρα μας έχει κυρώσει με τον ν. 4074/2012, κατοχυρώνει την αξιοπρέπεια, την ατομική αυτονομία, την ισότιμη νομική ικανότητα, την ανεξάρτητη διαβίωση και την ένταξη στην κοινότητα. Και οι αρχές αυτές δεν αποτελούν διακοσμητικές διακηρύξεις, αλλά δεσμευτικά κριτήρια ερμηνείας κάθε διοικητικής παρέμβασης στις δομές ψυχικής υγείας. Ιδίως το άρθρο 19 της Σύμβασης, όπως ερμηνεύεται από το Γενικό Σχόλιο αριθμ. 5 της Επιτροπής CRPD και τις Κατευθυντήριες Γραμμές του 2022 για την αποϊδρυματοποίηση, καθιστά σαφές ότι η αποασυλοποίηση δεν εξαντλείται στη μεταφορά των ψυχικά ασθενών εκτός ψυχιατρείων. Προϋποθέτει πραγματικό έλεγχο της καθημερινής ζωής, υποστηριζόμενη και όχι υποκατεστημένη λήψη αποφάσεων και υπηρεσίες που δεν αναπαράγουν, ακόμη και σε «κοινοτική» μορφή, λογικές επιτήρησης, εξάρτησης και ομοιόμορφης συμμόρφωσης.

Η κεντρική νομική θέση είναι απλή: ο έλεγχος είναι νόμιμος όταν είναι στοχευμένος, τεκμηριωμένος, εξατομικευμένος και ο λιγότερο επαχθής. Γίνεται προβληματικός όταν γενικεύεται σε όλους, ανεξαρτήτως κλινικής εικόνας, λειτουργικότητας και πραγματικού κινδύνου.

Αυτό προκύπτει από την αρχή της αναλογικότητας του άρθρου 25 του Συντάγματος, από το δικαίωμα ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας του άρθρου 5, από τη φιλοσοφία του ν. 2716/1999, αλλά και από τον ίδιο τον Αστικό Κώδικα. Όταν υπάρχει πραγματική ανάγκη περιορισμού της δικαιοπρακτικής ικανότητας ή υποστήριξης στη λήψη αποφάσεων, η οδός είναι δικαστική, με ελάχιστους αναγκαίους περιορισμούς, συνεκτίμηση της γνώμης του προσώπου και αποφυγή σύγκρουσης συμφερόντων. Δεν μπορεί να υποκαθίσταται από εσωτερικές διοικητικές παρακάμψεις μέσω οριζόντιων πρωτοκόλλων.

Ασφαλώς, ορισμένα μέτρα της απόφασης μπορούν, κατ’ αρχήν, να ερείδονται σε μια θεμιτή λογική προστασίας των δικαιωμάτων των ενοίκων. Η αποκατάσταση του ελέγχου του ενοίκου επί του προσωπικού τραπεζικού του λογαριασμού, για παράδειγμα, μπορεί να είναι ορθή. Η Ειδική Επιτροπή Ελέγχου Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές του Υπουργείου Υγείας είχε ήδη επισημάνει από το 2018 ότι, όποιος δεν τελεί σε καθεστώς δικαστικής συμπαράστασης διατηρεί τη δικαιοπρακτική του ικανότητα και ότι η παρεμπόδιση πρόσβασης στον τραπεζικό του λογαριασμό είναι παράνομη, αυθαίρετη και αντίθετη στην αυτοδιάθεση και στην ψυχιατρική μεταρρύθμιση.

Το ίδιο, όμως, μέτρο εκτρέπεται όταν μεταφράζεται σε άκαμπτο, καθολικό και πρακτικά ανεφάρμοστο καθεστώς «τραπεζικής συμμόρφωσης», χωρίς εξατομικευμένη στήριξη, χωρίς εύλογες προσαρμογές και χωρίς σεβασμό στη βούληση και στις πραγματικές δυνατότητες του ίδιου του προσώπου.

Ακόμη πιο προβληματική είναι η καθολική απαγόρευση κάθε κοινού ταμείου. Άλλο πράγμα είναι η απαγόρευση αδιαφανούς φύλαξης χρημάτων από τη δομή και άλλο η κατάργηση κάθε μικρής, εθελοντικής και διαφανούς συλλογικής δαπάνης για ανάγκες της καθημερινής ζωής. Στις στεγαστικές δομές η κοινή ζωή δεν είναι τεχνική λεπτομέρεια, αλλά μέρος της αποκατάστασης.

Αντίστοιχα, η μετατροπή του Προσώπου Αναφοράς σε συλλέκτη αποδείξεων, τηρητή βιβλίων και ενδιάμεσο οικονομικής εποπτείας αλλοιώνει τον θεραπευτικό του ρόλο. Ο θεραπευτικός δεσμός δεν μπορεί να συνυπάρχει χωρίς κόστος με ρόλους ελεγκτή, απολογιστή και διαχειριστή ξένης περιουσίας. Δεν είναι τυχαίο ότι ο Αστικός Κώδικας αποκλείει από τον ρόλο του δικαστικού συμπαραστάτη πρόσωπα που συνδέονται στενά με τη μονάδα όπου διαμένει ή θεραπεύεται ο συμπαραστατούμενος. Αυτό που ο νομοθέτης αποκλείει στη δικαστική οδό δεν μπορεί να επανεισάγεται πλαγίως με διοικητικές οδηγίες.

Το ίδιο ζήτημα ανακύπτει και με τα θεωρημένα πρακτικά της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας και τη διαβίβασή τους στη διοίκηση. Η ΠΘΟ δεν είναι λογιστική επιτροπή. Είναι θεραπευτικός και αποκαταστασιακός πυρήνας. Η διοίκηση μπορεί να ελέγχει ότι οι συνεδριάσεις γίνονται και ότι τα Ατομικά Θεραπευτικά Προγράμματα υπάρχουν και εφαρμόζονται. Δεν μπορεί, όμως, να διεισδύει αδιακρίτως στο εσωτερικό της κλινικής συζήτησης, ιδίως όταν πρόκειται για ευαίσθητα δεδομένα υγείας. Εδώ τίθενται ζητήματα άρθρου 8 ΕΣΔΑ, άρθρου 22 CRPD, ΓΚΠΔ και αρχής ελαχιστοποίησης των δεδομένων.

Το ίδιο ισχύει και για την οριζόντια αναθεώρηση όλων των Ατομικών Θεραπευτικών Προγραμμάτων με ενιαία διοικητικά ορόσημα. Τα ΑΘΠ δεν είναι φόρμες συμμόρφωσης, αλλά εργαλεία εξατομικευμένης θεραπευτικής και αποκαταστασιακής πορείας. Όταν αναθεωρούνται όχι με βάση την κλινική ανάγκη, αλλά με βάση διοικητική προθεσμία, παύουν να λειτουργούν ως εργαλεία θεραπείας και μετατρέπονται σε μηχανισμούς διοικητικής συμμόρφωσης.

Το συμπέρασμα που προκύπτει από την εν λόγω απόφαση της 2ης ΥΠε είναι σαφές: η απόφαση φαίνεται να μετακινεί το σύστημα από τον στοχευμένο έλεγχο των φορέων σε μια οριζόντια δυσπιστία έναντι ενοίκων και εργαζομένων. Και στο σημείο αυτό ακριβώς η «ομογενοποίηση» παύει να είναι τεχνικό εργαλείο και γίνεται δικαιοπολιτικό πρόβλημα.

Το ορθό ερώτημα δεν είναι αν η διοίκηση δικαιούται να ελέγχει. Βεβαίως και δικαιούται. Το ερώτημα είναι με ποιον τρόπο και μέχρι ποιο σημείο. Ο έλεγχος πρέπει να είναι νόμιμος, αναγκαίος, πρόσφορος, αναλογικός και εξατομικευμένος. Πρέπει να στρέφεται πρωτίστως στα οργανωτικά και διαχειριστικά ελλείμματα των φορέων και όχι να αναδιατάσσει την καθημερινή ζωή των ενοίκων σαν να ήταν οι ίδιοι το πρόβλημα.

Η ψυχοκοινωνική αποκατάσταση δεν είναι λογιστική διαδικασία. Δεν μπορεί να εξαντλείται σε βιβλία, πρακτικά, εγκρίσεις, υπογραφές, επιτροπές και διαβιβάσεις. Σε ήδη υποστελεχωμένες δομές, η υπερφόρτωση των επαγγελματιών με διοικητικά και λογιστικά καθήκοντα αποσπά χρόνο και ενέργεια από τον πραγματικό σκοπό της δομής: τη θεραπευτική σχέση, την κοινωνική υποστήριξη, την ανάπτυξη δεξιοτήτων και την ένταξη στην κοινότητα.

Ο πραγματικός κίνδυνος, όμως, είναι βαθύτερος. Διότι, ο ιδρυματισμός δεν επανεμφανίζεται πάντοτε με τη μορφή των μεγάλων ψυχιατρείων, τις κλειδωμένες πόρτες και τη μορφή εμφανούς εγκλεισμού. Ο ιδρυματισμός, ενίοτε, επιστρέφει μέσα από προεγκρίσεις, τυποποιημένη δυσπιστία, οικονομική μικροδιαχείριση, καταγραφή της καθημερινότητας και διοικητικά πρωτόκολλα. Μπορεί, δηλαδή, να επιστρέψει ως «ομογενοποίηση».

Η απάντηση, ασφαλώς, δεν μπορεί να είναι η αδράνεια. Αυτό που απαιτείται είναι ένα διαφορετικό μείγμα μέτρων: αυστηρότερο απέναντι στους φορείς, όχι βαρύτερο απέναντι στους ενοίκους. Χρειάζονται στοχευμένοι έλεγχοι βάσει κινδύνου, εξατομικευμένα πρωτόκολλα υποστηριζόμενης λήψης αποφάσεων, διαχωρισμός θεραπευτικού και λογιστικού ρόλου, προστασία των δεδομένων υγείας, δυνατότητα παραπόνων και περιοδική ανεξάρτητη αξιολόγηση των μέτρων.

Με απλά λόγια: η απάντηση στην όποια κακομεταχείριση και στις οικονομικές ατασθαλίες δεν μπορεί να είναι ο περιορισμός της αυτονομίας εκείνων που υποτίθεται ότι προστατεύονται. 

Διότι, όταν η «προστασία» μετατρέπεται σε μηχανισμό επιτήρησης, τότε η ψυχιατρική μεταρρύθμιση αντί να συναντηθεί με την κοινότητα, επιστρέφει, έστω με διαφορετικό πρόσωπο, στον νεοϊδρυματισμό.

______

* Εδώ η απόφαση της 2ης Υ.Πε.

**Πίνακας Colconda, 1953, του Rene Magritte (1898-1967).