Αποϊδρυματοποίηση και κοινωνική επανένταξη «κατόπιν εισαγγελικής εντολής»;

Η αμφιλεγόμενη πρόβλεψη της νέας υπουργικής απόφασης για τις στεγαστικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας και τα όρια της εισαγγελικής αρμοδιότητας

Οι στεγαστικές Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, δηλαδή τα Οικοτροφεία, οι Ξενώνες και τα Προστατευμένα Διαμερίσματα, αναπτύχθηκαν στο πλαίσιο της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, την οποία η ελληνική Πολιτεία ουσιαστικά αναγκάστηκε να προωθήσει υπό την πίεση της τότε Ευρωπαϊκής Οικονομικής Κοινότητας και της διεθνούς κατακραυγής, που ακολούθησε την αποκάλυψη των άθλιων συνθηκών διαβίωσης των εγκλείστων στο ψυχιατρικό άσυλο της Λέρου, αλλά και χάρη στις επίμονες προσπάθειες ψυχιάτρων και επαγγελματιών ψυχικής υγείας που αγωνίστηκαν για την κατάργηση της ασυλικής ψυχιατρικής.

Σκοπός τους ήταν η αποϊδρυματοποίηση και η κοινωνική επανένταξη των ανθρώπων με ψυχικές διαταραχές, μέσα από την ανάπτυξη εναλλακτικών μορφών διαβίωσης, υποστήριξης και φροντίδας στην κοινότητα. Δεν δημιουργήθηκαν για να αποτελέσουν μικρότερα ψυχιατρικά ιδρύματα ή χώρους εγκλεισμού, αλλά για να λειτουργούν ως χώροι διαβίωσης, θεραπείας και υποστήριξης, με σκοπό την ενίσχυση της αυτονομίας των ενοίκων, την επανένταξή και τη συμμετοχή τους στην κοινωνική ζωή. Για πολλούς από αυτούς, μάλιστα, αποτελούν τη μοναδική τους κατοικία.

Ο σκοπός αυτός αποτυπώνεται και στο νομοθετικό πλαίσιο που διέπει τη λειτουργία τους. Το άρθρο 9 παρ. 2 του ν. 2716/1999 προβλέπει την τοποθέτηση σε στεγαστικές Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης ατόμων με ψυχικές διαταραχές και σοβαρά ψυχοκοινωνικά προβλήματα, τα οποία δεν διαθέτουν στέγη ή κατάλληλο οικογενειακό περιβάλλον, «μετά από αίτησή τους, με σύμφωνη γνώμη του θεράποντος ψυχιάτρου ή της θεραπευτικής ψυχιατρικής ομάδας». Η πρόβλεψη αυτή συνδέεται άμεσα με τον ίδιο τον σκοπό της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, η οποία προϋποθέτει τον σεβασμό της προσωπικής ελευθερίας, της αυτοδιάθεσης και του δικαιώματος του ανθρώπου να συμμετέχει στις αποφάσεις που αφορούν την ίδια του τη ζωή.

Η νέα πρόβλεψη για την εισαγγελική εντολή

Με την πρόσφατη υπ' αριθ. Γ3β/Γ.Π.οικ.44413/2026 υπουργική απόφαση (ΦΕΚ Β΄ 6132/9-10-2026) καθορίζεται εκ νέου ο τρόπος οργάνωσης και λειτουργίας των στεγαστικών Μονάδων Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης.

Στο άρθρο 14 παρ. 1 προβλέπεται ότι η μετάβαση ωφελουμένων σε Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα πραγματοποιείται μετά από αίτησή τους, σύμφωνα με το άρθρο 9 παρ. 2 του ν. 2716/1999, «ή κατόπιν εισαγγελικής εντολής και για τους λόγους που αναφέρονται ρητά σε αυτή». Η διατύπωση αυτή δημιουργεί σοβαρά ερωτήματα.

Καταρχήν, η υπουργική απόφαση εμφανίζει την εισαγγελική εντολή ως εναλλακτικό τρόπο μετάβασης στις στεγαστικές δομές, χωρίς να προσδιορίζει σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να εκδοθεί, ποια νομοθετική διάταξη θεμελιώνει τη σχετική εισαγγελική αρμοδιότητα και εάν προϋποτίθεται προηγούμενη δικαστική απόφαση. Η ασάφεια εντείνεται από το γεγονός ότι, στο υπόδειγμα εσωτερικού κανονισμού Ξενώνα του Παραρτήματος ΙΙ της ίδιας απόφασης, η εισαγγελική εντολή αναφέρεται διαζευκτικά προς τη δικαστική απόφαση.

Δεν διευκρινίζεται, επίσης, εάν η εισαγγελική εντολή έχει δεσμευτικό χαρακτήρα για τον ενδιαφερόμενο, ανεξάρτητα από τη βούλησή του, ούτε ποιες εγγυήσεις προβλέπονται για την προστασία των δικαιωμάτων του. Το γεγονός ότι στην εισαγγελική εντολή πρέπει να αναφέρονται οι λόγοι έκδοσής της όχι μόνο δεν επιλύει το πρόβλημα, αλλά δημιουργεί πρόσθετα ερωτήματα, καθώς δεν προσδιορίζονται οι λόγοι που μπορούν, κατά νόμο, να δικαιολογήσουν μια τέτοια εντολή. Σε κάθε περίπτωση, η αιτιολόγηση μιας εισαγγελικής πράξης δεν υποκαθιστά τη νομοθετική θεμελίωση της σχετικής εισαγγελικής αρμοδιότητας.

Ο σκοπός αγιάζει τα μέσα;

Δεν αποκλείεται, πάντως, η πρόβλεψη αυτή να συνδέεται με την επιδίωξη αποσυμφόρησης των ψυχιατρικών νοσοκομείων από χρόνιους νοσηλευομένους, ιδίως σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η μετάβασή τους σε στεγαστικές δομές συναντά αντιρρήσεις από τους ίδιους, τους συγγενείς ή τους δικαστικούς συμπαραστάτες τους.

Άλλωστε, με την υπ' αριθ. Γ3α,β/Γ.Π.οικ.34237/31.7.2025 εγκύκλιο του Υπουργείου Υγείας είχε ήδη δοθεί απόλυτη προτεραιότητα στη μετάβαση των χρόνιων νοσηλευομένων, με ρητή αναφορά στην ανάγκη αποδέσμευσης κλινών οξέων περιστατικών.

Ωστόσο, ακόμη και αν αυτός είναι ο επιδιωκόμενος σκοπός της νέας ρύθμισης, η αποσυμφόρηση των ψυχιατρικών νοσοκομείων δεν μπορεί να δικαιολογήσει τη δημιουργία εισαγγελικής αρμοδιότητας χωρίς ειδική νομοθετική πρόβλεψη ούτε να μετατρέψει τις στεγαστικές Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης σε χώρους υποχρεωτικής διαμονής.

Άλλο η εκτέλεση δικαστικής απόφασης και άλλο η εισαγγελική εντολή μετάβασης

Η νομοθεσία προβλέπει ήδη ειδικές περιπτώσεις εισαγγελικής παρέμβασης στο πλαίσιο της ψυχιατρικής φροντίδας. Ειδικότερα, ο ν. 4509/2017 ρυθμίζει την εκτέλεση δικαστικά επιβληθέντων θεραπευτικών μέτρων και στο άρθρο 10 περιλαμβάνει, μεταξύ των δυνατών μορφών εξατομικευμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης, τη διαβίωση σε Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, όπως Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα. Παράλληλα, το άρθρο 12 του ίδιου νόμου προβλέπει την έκδοση εισαγγελικής παραγγελίας για την έναρξη εκτέλεσης των μέτρων αυτών.

Στην περίπτωση αυτή, όμως, η εισαγγελική παρέμβαση εντάσσεται στη διαδικασία εκτέλεσης προηγούμενης ποινικής δικαστικής απόφασης. Δεν πρόκειται για γενική εξουσία του εισαγγελέα να αποφασίζει αυτοτελώς την τοποθέτηση ανθρώπων σε στεγαστικές δομές.

Αντίστοιχα, η πρόβλεψη του άρθρου 4 παρ. 2 του ν. 2716/1999, όπως τροποποιήθηκε με τον ν. 5129/2024, για τη λειτουργία ειδικών Μονάδων Ψυχικής Υγείας ψυχιατροδικαστικού χαρακτήρα, ακόμη και από μη κερδοσκοπικά Ν.Π.Ι.Δ., δεν συνεπάγεται ότι όλες οι στεγαστικές Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης υπάγονται σε ένα τέτοιο ειδικό καθεστώς.

Επομένως, η ύπαρξη συγκεκριμένων νομοθετικών προβλέψεων για την εκτέλεση δικαστικών θεραπευτικών μέτρων δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι θεμελιώνει γενική εισαγγελική αρμοδιότητα τοποθέτησης σε Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα.

Εάν η νέα υπουργική απόφαση αναφέρεται αποκλειστικά σε τέτοιες ειδικές περιπτώσεις, θα έπρεπε να το διευκρινίζει. Εάν, αντιθέτως, επιδιώκει να καθιερώσει γενική δυνατότητα τοποθέτησης σε στεγαστικές δομές κατόπιν εισαγγελικής εντολής, ανεξάρτητα από προηγούμενη δικαστική απόφαση ή άλλη ειδική νομοθετική βάση, ακόμη και αν αυτό εξυπηρετεί την αποσυμφόρηση των ψυχιατρικών νοσοκομείων, ανακύπτει σοβαρό ζήτημα υπέρβασης της νομοθετικής εξουσιοδότησης, αλλά και ζήτημα προστασίας της προσωπικής ελευθερίας.

Η αποϊδρυματοποίηση δεν είναι απλώς αλλαγή κτιρίου

Πέρα, όμως, από το ζήτημα της νομιμότητας, υπάρχει και μια ουσιαστικότερη αντίφαση.

Ο Θοδωρής Μεγαλοοικονόμου, ένας από τους ανθρώπους που συνέβαλαν στην προσπάθεια αποϊδρυματοποίησης της Λέρου, είχε επισημάνει ότι η Λέρος «ήταν πραγματικά όχι ένας τόπος αλλά ένας τρόπος». Ένας τρόπος λειτουργίας της ψυχιατρικής, που δεν περιορίζεται στους τοίχους ενός ιδρύματος, αλλά μπορεί να αναπαραχθεί ακόμη και μέσα στις κοινοτικές δομές. Η παρατήρηση αυτή αποκτά ιδιαίτερη σημασία στη συγκεκριμένη περίπτωση. Η αποϊδρυματοποίηση δεν εξαντλείται στη μεταφορά των ανθρώπων από τα μεγάλα ψυχιατρικά ιδρύματα σε μικρότερες δομές μέσα στην κοινότητα. Προϋποθέτει και μια διαφορετική αντίληψη για τον άνθρωπο με ψυχική διαταραχή, όχι ως παθητικό αποδέκτη φροντίδας και αποφάσεων που λαμβάνονται ερήμην του, ακόμη και όταν αυτές αποσκοπούν στην αποασυλοποίησή του, αλλά ως πρόσωπο με δικαιώματα και δυνατότητα να αποφασίζει για την ίδια του τη ζωή.

Εάν, λοιπόν, η διαμονή σε μια στεγαστική δομή μπορεί να επιβάλλεται με εισαγγελική εντολή, χωρίς σαφώς καθορισμένες νομοθετικές προϋποθέσεις και εγγυήσεις, δημιουργείται ο κίνδυνος να μεταφερθούν στην κοινοτική ψυχιατρική πρακτικές που η ίδια η ψυχιατρική μεταρρύθμιση, τουλάχιστον σε επίπεδο διακηρύξεων, επιδίωξε να υπερβεί.

Το γεγονός ότι ένα Οικοτροφείο ή ένα Προστατευμένο Διαμέρισμα βρίσκεται μέσα στον οικιστικό ιστό και δεν διαθέτει τα εξωτερικά χαρακτηριστικά ενός ψυχιατρικού ιδρύματος δεν αρκεί, από μόνο του, για να διασφαλίσει τον αποϊδρυματοποιητικό του χαρακτήρα. Καθοριστική σημασία έχει ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι άνθρωποι που διαβιούν σε αυτό. Οι στεγαστικές δομές είναι, πρωτίστως, τα σπίτια των ενοίκων τους, και η επιλογή του τόπου διαβίωσης ενός ανθρώπου δεν μπορεί να αντιμετωπίζεται ως απλό ζήτημα διοικητικής ή θεραπευτικής διαχείρισης.

Το ερώτημα, συνεπώς, δεν είναι εάν ο εισαγγελέας μπορεί να παρεμβαίνει σε περιπτώσεις που προβλέπει ειδικά ο νόμος, αλλά εάν μια υπουργική απόφαση μπορεί, με μια τόσο γενική διατύπωση, να αφήνει ανοιχτό το ενδεχόμενο υποχρεωτικής τοποθέτησης ανθρώπων σε στεγαστικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας, ανεξάρτητα από τη βούλησή τους και χωρίς ειδική νομοθετική πρόβλεψη.

Και, τελικά, πώς συμβιβάζεται ένα τέτοιο ενδεχόμενο με τον νομοθετικά κατοχυρωμένο σκοπό της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης και της κοινωνικής επανένταξης;

____________

Πίνακας: "Open Doors" (Ανοιχτές Πόρτες), 1905, του Δανού ζωγράφου Vilhelm Hammershøi (1864-1916).

"

Επαγγελματίες ψυχικής υγείας: Λογιστές με υπουργική απόφαση;

Η νέα υπουργική απόφαση για τις στεγαστικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας και η πραγματικότητα των υποστελεχωμένων δημόσιων δομών

Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση είχε εξαρχής ως θεμελιώδη σκοπό τη μετάβαση από το ψυχιατρικό άσυλο στην κοινοτική φροντίδα, με στόχο την ενίσχυση της αυτονομίας, της αξιοπρέπειας και της κοινωνικής συμμετοχής των ανθρώπων με ψυχικές διαταραχές. Με τη νέα υπουργική απόφαση Γ3β/Γ.Π.οικ.44413/2026 (ΦΕΚ Β΄ 6132/9.10.2026), η οποία αντικαθιστά το μεγαλύτερο μέρος του κανονιστικού πλαισίου που ίσχυε από το 2000 με την ΥΑ Υ5β/Γ.Π.οικ.876/16.5.2000 (ΦΕΚ Β΄ 661/23.5.2000), επιχειρείται, υποτίθεται, ο εκσυγχρονισμός της οργάνωσης και λειτουργίας των Οικοτροφείων, των Ξενώνων και των Προστατευμένων Διαμερισμάτων, καθώς και η διασφάλιση της διαφάνειας στη διαχείριση των χρημάτων των ενοίκων τους.

Η απόφαση περιλαμβάνει, κατ’ αρχήν, προβλέψεις για την προστασία των δικαιωμάτων των ωφελουμένων, την οικονομική τους αυτονομία και την υποστηριζόμενη λήψη αποφάσεων. Πίσω, όμως, από τις διακηρύξεις αυτές, οι διατάξεις των άρθρων 22 και 23, που αφορούν τη διαχείριση των εισοδημάτων των ωφελουμένων, διαμορφώνουν ένα ιδιαίτερα απαιτητικό σύστημα οικονομικής καταγραφής, διαχείρισης και ελέγχου, την εφαρμογή του οποίου επωμίζονται οι ίδιες οι θεραπευτικές ομάδες. Και αυτό, ενώ οι δημόσιες Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης ήδη λειτουργούν υπό συνθήκες σοβαρής υποστελέχωσης και χωρίς επαρκή διοικητική υποστήριξη.

Αντί, λοιπόν, η Πολιτεία να ενισχύσει τις δημόσιες δομές με το αναγκαίο θεραπευτικό και διοικητικό προσωπικό, προσθέτει λογιστικά καθήκοντα στους ήδη εξουθενωμένους επαγγελματίες ψυχικής υγείας.

 

Η οικονομική αυτονομία και η ανάγκη διαφάνειας

Η νέα υπουργική απόφαση αναγνωρίζει ρητά το δικαίωμα των ωφελούμενων να αποφασίζουν αυτόνομα για τη διάθεση των εισοδημάτων τους, προβλέποντας ότι όσοι τα διαχειρίζονται αυτοτελώς μπορούν να πραγματοποιούν αγορές της επιλογής τους, χωρίς άλλους περιορισμούς πέραν όσων προβλέπονται από τον νόμο ή τις σχετικές δικαστικές αποφάσεις. Αναγνωρίζει, επίσης, ότι η εποπτεία της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας δεν υποκαθιστά τη δικαιοπρακτική τους ικανότητα.

Εξίσου αναγκαία είναι, ασφαλώς, η προστασία των οικονομικών συμφερόντων των ωφελούμενων. Η αποτροπή φαινομένων υπεξαίρεσης, αδιαφανούς διαχείρισης ή χρησιμοποίησης των χρημάτων τους για ανάγκες τρίτων προϋποθέτει αποτελεσματικούς μηχανισμούς ελέγχου.

Η ανάγκη οικονομικής διαφάνειας, δηλαδή, δεν αμφισβητείται. Εκείνο όμως που τίθεται υπό αμφισβήτηση είναι ο τρόπος με τον οποίο η Πολιτεία επιλέγει να την εξασφαλίσει και, κυρίως, το ποιοι καλούνται να επωμιστούν το βάρος της εφαρμογής των νέων ρυθμίσεων.

 

Από τη θεραπευτική φροντίδα στην τήρηση λογιστικών βιβλίων

Το άρθρο 22 καθιερώνει ένα εκτεταμένο σύστημα οικονομικής παρακολούθησης, καταγραφής και λογοδοσίας. Ειδικότερα, ανάλογα με τη διαδικασία διαχείρισης στην οποία υπάγεται κάθε ωφελούμενος, προβλέπονται:

1. Ειδικό βιβλίο εσόδων και εξόδων, με χωριστή παρακολούθηση των οικονομικών κινήσεων κάθε ωφελούμενου.

2. Ξεχωριστός φάκελος παραστατικών για κάθε ωφελούμενο, στον οποίο αρχειοθετούνται τα δικαιολογητικά των οικονομικών συναλλαγών.

3. Φύλλο Καταγραφής Ατομικών Δαπανών Ενοίκου, για την καταχώριση των σχετικών οικονομικών ενεργειών.

4. Καταγραφές στο Ατομικό Θεραπευτικό Πρόγραμμα των ενεργειών υποστήριξης, των παρεμβάσεων της θεραπευτικής ομάδας και της προόδου του ωφελούμενου ως προς την ανάπτυξη οικονομικών δεξιοτήτων.

5. Τριμηνιαίες αναφορές του Προσώπου Αναφοράς προς την Επιτροπή Διαχείρισης Εισοδημάτων.

6. Εξαμηνιαίες αναφορές της Επιτροπής Διαχείρισης Εισοδημάτων προς τον Επιστημονικά Υπεύθυνο.

7. Ετήσιες απολογιστικές εκθέσεις οικονομικής διαχείρισης προς την Πενταμελή Επιτροπή Ελέγχου της οικείας Υγειονομικής Περιφέρειας.

Στις παραπάνω υποχρεώσεις προστίθενται η εξαμηνιαία επαναξιολόγηση της ικανότητας και του βαθμού οικονομικής διαχείρισης κάθε ωφελούμενου, η ετήσια επανεξέταση της υπαγωγής του στη διαδικασία διαχείρισης από την Επιτροπή, καθώς και η υποχρέωση παροχής αναλυτικής ενημέρωσης και πρόσβασης στα στοιχεία της οικονομικής του διαχείρισης.

Βιβλία, φάκελοι, παραστατικά, καταγραφές, τριμηνιαίες και εξαμηνιαίες αναφορές, ετήσιοι απολογισμοί και επιτροπές ελέγχου. Ένα ολόκληρο σύστημα οικονομικής διοίκησης, το οποίο η Πολιτεία αναθέτει στις θεραπευτικές ομάδες, σαν να μην έχουν ήδη επωμιστεί το βάρος της καθημερινής φροντίδας των ωφελουμένων και της προσπάθειας για την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και επανένταξή τους.

Αξίζει, στο σημείο αυτό, να επισημανθεί μια χαρακτηριστική αντίφαση. Η ίδια υπουργική απόφαση που διευκρινίζει ότι το Πρόσωπο Αναφοράς δεν ασκεί διαχειριστικό, λογιστικό ή ελεγκτικό ρόλο επί των οικονομικών του ωφελουμένου, του αναθέτει ταυτόχρονα υποχρεώσεις οικονομικής καταγραφής και σύνταξης περιοδικών αναφορών. Παράλληλα, η Επιτροπή Διαχείρισης Εισοδημάτων, η οποία συγκροτείται από μέλη της θεραπευτικής ομάδας, καλείται να αναλάβει ουσιαστικές αρμοδιότητες οικονομικής διαχείρισης.

Η εκπαίδευση ενός ωφελουμένου ώστε να μπορεί να διαχειρίζεται ο ίδιος τα χρήματά του συνιστά, πράγματι, αποκαταστασιακό έργο. Η τήρηση, όμως, οικονομικών βιβλίων, η ταξινόμηση αποδείξεων και η σύνταξη οικονομικών απολογισμών από τη θεραπευτική ομάδα τι ακριβώς συνιστούν; Θεραπευτικό έργο ή λογιστική εργασία;

Φαίνεται πως η Πολιτεία μετατρέπει τις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης σε μικρά λογιστήρια και, ακολουθώντας τη γνωστή τακτική της, μεταθέτει τις δικές της ευθύνες στις θεραπευτικές ομάδες, χωρίς να εξηγεί, όπως θα όφειλε, ποιος θα αναλάβει την εκτέλεση των νέων υποχρεώσεων, με ποιο προσωπικό και με ποιους πόρους.

 

Η υποστελέχωση παραμένει, οι λογιστικές υποχρεώσεις αυξάνονται

Η πραγματική διάσταση του προβλήματος αποκαλύπτεται, κυρίως, στις δημόσιες Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης. Πρόκειται για δομές στις οποίες η έλλειψη διοικητικής και λογιστικής υποστήριξης συνυπάρχει συχνά με σοβαρές ελλείψεις θεραπευτικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Επαγγελματίες ψυχικής υγείας που καλούνται καθημερινά να καλύπτουν βάρδιες, να ανταποκρίνονται στις ανάγκες των ενοίκων, να διαχειρίζονται κρίσεις και να υλοποιούν θεραπευτικά προγράμματα, επιφορτίζονται πλέον και με πρόσθετα καθήκοντα οικονομικής διαχείρισης, τήρησης λογιστικών βιβλίων και σύνταξης οικονομικών αναφορών.

Ποιος θα τηρεί τα βιβλία; Ο νοσηλευτής που προσπαθεί να καλύψει τις ανάγκες μιας ολόκληρης βάρδιας; Ο κοινωνικός λειτουργός που ήδη καλείται να ανταποκριθεί σε πολλαπλές ανάγκες των ωφελουμένων; Ο ψυχολόγος ή ο εργοθεραπευτής που καλείται να διατηρήσει, παρά τις ελλείψεις, ένα στοιχειώδες πρόγραμμα θεραπευτικών και αποκαταστασιακών παρεμβάσεων; Ή μήπως ο ψυχίατρος θα πρέπει, εκτός από την κλινική του ευθύνη, να επιβλέπει και την οικονομική λογοδοσία της Μονάδας;

Πότε ακριβώς θα ασκούν τα θεραπευτικά τους καθήκοντα; Και ποιος θα αναλάβει την ευθύνη εάν η πρόσθετη γραφειοκρατία, απορροφώντας ολοένα περισσότερο από τον ήδη περιορισμένο χρόνο που διατίθεται για τη φροντίδα και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση των ωφελουμένων, οδηγήσει σταδιακά στη μετατροπή των Μονάδων σε μικρά άσυλα, ακυρώνοντας στην πράξη τον ίδιο τον σκοπό της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης;

Η αποϊδρυματοποίηση, άλλωστε, δεν εξαντλείται στη μεταφορά των ανθρώπων από τα μεγάλα ψυχιατρικά ιδρύματα σε μικρότερες στεγαστικές δομές. Όπως ανέδειξε ο Φράνκο Μπαζάλια και, στην ελληνική πραγματικότητα, ο Θοδωρής Μεγαλοοικονόμου, το ουσιαστικό ζητούμενο είναι η υπέρβαση της ιδρυματικής λογικής και η διαμόρφωση σχέσεων φροντίδας που αναγνωρίζουν τον άνθρωπο ως υποκείμενο δικαιωμάτων, επιθυμιών και επιλογών. Όταν, όμως, η καθημερινότητα μιας Μονάδας οργανώνεται ολοένα και περισσότερο γύρω από διοικητικές διαδικασίες, καταγραφές και ελέγχους, περιορίζοντας τον χρόνο για ουσιαστική θεραπευτική σχέση, ανακύπτει ο κίνδυνος αναπαραγωγής της ιδρυματικής λογικής ακόμη και έξω από τα τείχη του ψυχιατρείου.

 

Έλεγχος χωρίς επαρκή μέσα και εγγυήσεις ανεξαρτησίας

Το άρθρο 23 της ίδιας υπουργικής απόφασης προβλέπει τη σύσταση, σε κάθε Υγειονομική Περιφέρεια, άμισθης Πενταμελούς Επιτροπής Ελέγχου Οικονομικής Διαχείρισης, αποτελούμενης από ήδη υπηρετούντες υπαλλήλους. Η Επιτροπή αναλαμβάνει τη διενέργεια δειγματοληπτικών ελέγχων στις Μονάδες, την αξιολόγηση της συμμόρφωσής τους με τις προβλεπόμενες διαδικασίες και τη σύνταξη πρακτικών ελέγχου και ετήσιων απολογιστικών εκθέσεων.

Πρόκειται για πρόσθετες ελεγκτικές αρμοδιότητες, χωρίς πρόβλεψη ειδικής στελέχωσης ή διοικητικής υποστήριξης και, κατά κανόνα, με μία μόνο Επιτροπή ανά Υγειονομική Περιφέρεια. Πώς θα εξασφαλιστεί ουσιαστικός έλεγχος τόσων Μονάδων από υπαλλήλους που εξακολουθούν να ασκούν παράλληλα τα κύρια υπηρεσιακά τους καθήκοντα; Επιπλέον, πόσο ανεξάρτητος μπορεί να είναι ένας ελεγκτικός μηχανισμός που συγκροτείται και λειτουργεί εντός της ίδιας διοικητικής ιεραρχίας με τις δημόσιες Μονάδες που καλείται να ελέγξει;

Τέλος, η απόφαση δεν εξειδικεύει τη διαδικασία αντιμετώπισης των παρατυπιών που ενδεχομένως διαπιστωθούν ούτε τον τρόπο παρακολούθησης της αποκατάστασής τους. Έτσι, η Πολιτεία προσθέτει έναν ακόμη μηχανισμό καταγραφής και ελέγχου, χωρίς να διασφαλίζει επαρκώς τις προϋποθέσεις ουσιαστικής λειτουργίας του και αποτελεσματικής προστασίας των περιουσιακών δικαιωμάτων των ωφελουμένων.

Η διαφάνεια δεν μετριέται με τον αριθμό των εντύπων

Ένα αποτελεσματικό σύστημα οικονομικού ελέγχου πρέπει να εξασφαλίζει ότι κάθε συναλλαγή είναι τεκμηριωμένη, ότι τα χρήματα κάθε ωφελουμένου παραμένουν διακριτά και ότι η διαδρομή τους μπορεί να ελεγχθεί. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι όσο περισσότερα βιβλία, έντυπα και αναφορές επιβάλλονται τόσο μεγαλύτερη είναι και η διαφάνεια.

Η υπερβολική γραφειοκρατία δεν αποτελεί από μόνη της εγγύηση προστασίας. Αντίθετα, μπορεί να καταλήξει σε μια ατέρμονη διαδικασία τυπικής συμμόρφωσης, όπου το ζητούμενο δεν θα είναι πλέον η ουσιαστική προστασία των οικονομικών συμφερόντων των ωφελουμένων, αλλά η ορθή συμπλήρωση των προβλεπόμενων εγγράφων.

Η ύπαρξη παραστατικών, η χωριστή παρακολούθηση των χρημάτων κάθε ωφελουμένου και ο ουσιαστικός εξωτερικός έλεγχος μπορούν να εξασφαλίσουν τη διαφάνεια χωρίς να μετατρέπονται οι θεραπευτικές ομάδες σε υπηρεσίες οικονομικής διαχείρισης.

 

Ποιος νομιμοποιείται να διαχειρίζεται τα χρήματα των ωφελουμένων;

Πέρα από τις πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής, η νέα ρύθμιση αναδεικνύει και ένα σοβαρό νομικό ζήτημα. Το άρθρο 22 προβλέπει ότι, όταν ο ωφελούμενος δεν μπορεί να διαχειριστεί τα εισοδήματά του ούτε με υποστήριξη και δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης, η Επιτροπή Διαχείρισης Εισοδημάτων αναλαμβάνει τη διαχείρισή τους για την πραγματοποίηση ατομικών δαπανών.

Η πρόβλεψη αυτή επιχειρεί να αντιμετωπίσει μια υπαρκτή ανάγκη. Ωστόσο, η διαπίστωση από τη θεραπευτική ομάδα ότι ένας ωφελούμενος αδυνατεί να διαχειριστεί τα εισοδήματά του, ακόμη και με υποστήριξη, δεν ισοδυναμεί με περιορισμό της δικαιοπρακτικής του ικανότητας ούτε θεμελιώνει αυτομάτως εξουσία τρίτων να διαχειρίζονται την περιουσία του.

Σε ποια νομοθετική εξουσιοδότηση στηρίζεται άραγε η ανάθεση αυτής της αρμοδιότητας στην Επιτροπή; Ποια είναι τα όρια της διαχείρισής της; Και ποιες εγγυήσεις διασφαλίζουν ότι η υποστήριξη δεν μετατρέπεται σε υποκατάσταση της βούλησης του ωφελουμένου; Πρόκειται για ερωτήματα που δεν μπορούν να παραμερίζονται στο όνομα της διοικητικής διευκόλυνσης.

Η ανάγκη προστασίας ενός ανθρώπου, όσο πραγματική και επιτακτική κι αν είναι, δεν αρκεί από μόνη της για να νομιμοποιήσει τρίτους να αποφασίζουν για τη διαχείριση της περιουσίας του.

 

Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν γίνεται με λογιστικά βιβλία

Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν εξαντλείται στη θέσπιση κανονιστικών υποχρεώσεων, στη συγκρότηση επιτροπών και στη συμπλήρωση εντύπων. Προϋποθέτει επαρκώς στελεχωμένες Μονάδες, επαγγελματίες με χρόνο για ουσιαστική θεραπευτική σχέση και ανθρώπους που υποστηρίζονται ώστε να αποκτούν μεγαλύτερη αυτονομία στην καθημερινή τους ζωή.

Η οικονομική διαφάνεια αποτελεί αναγκαία εγγύηση προστασίας των ωφελουμένων. Δεν μπορεί, όμως, να χρησιμοποιείται ως άλλοθι για τη συνεχή μετακύλιση νέων διοικητικών καθηκόντων στους επαγγελματίες ψυχικής υγείας, την ώρα που οι δημόσιες δομές εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν σοβαρές ελλείψεις προσωπικού. Αν η Πολιτεία θεωρεί αναγκαίο ένα τόσο αναλυτικό σύστημα οικονομικής διαχείρισης και ελέγχου, οφείλει να εξασφαλίσει και τα μέσα εφαρμογής του, ενισχύοντας τις Μονάδες, ιδίως τις δημόσιες, με το αναγκαίο θεραπευτικό, νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό.

Γιατί, τελικά, υπάρχει ο κίνδυνος να αποκτήσουμε Μονάδες με υποδειγματικά συμπληρωμένα οικονομικά βιβλία, αλλά με ολοένα λιγότερο χρόνο διαθέσιμο για την ουσιαστική φροντίδα, την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και την κοινωνική επανένταξη των ανθρώπων που διαμένουν σε αυτές. Και τότε το ερώτημα που τίθεται αναπόφευκτα είναι: ποιον ακριβώς υπηρετεί αυτή η εκδοχή της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης;

_______________________

Πίνακας: René Magritte (1898-1967), La condition humaine (1933). Η εικόνα της πραγματικότητας και η πραγματικότητα πίσω από την εικόνα.

Ελεύθερος, αλλά υπό παρακολούθηση;

Το νέο Εθνικό Παρατηρητήριο Ψυχιατροδικαστικής και η επιστροφή της «επικινδυνότητας»

«Η Λέρος ήταν πραγματικά όχι ένας τόπος αλλά ένας τρόπος», έλεγε ο Θοδωρής Μεγαλοοικονόμου, και η φράση του αυτή ίσως συμπυκνώνει καλύτερα από οτιδήποτε άλλο το πραγματικό νόημα της αποϊδρυματοποίησης. Γιατί το πρόβλημα δεν ήταν μόνο οι τοίχοι του ψυχιατρείου, αλλά ο τρόπος με τον οποίο η κυρίαρχη ψυχιατρική έβλεπε, και σε σημαντικό βαθμό συνεχίζει να βλέπει, τον ψυχικά πάσχοντα. Όχι πρωτίστως ως άνθρωπο που πάσχει, αλλά ως αντικείμενο φύλαξης και ελέγχου, μέσα από το πρίσμα του κοινωνικού στίγματος και της περιθωριοποίησης και, πάνω απ’ όλα, ως εν δυνάμει επικίνδυνο. Γι’ αυτό και τα ψυχιατρεία μπορεί να κλείσουν, αλλά η ασυλική νοοτροπία επιβιώνει. Μεταφέρεται στην κοινότητα, ακόμη και μέσα από τη δημιουργία μικρότερων μορφών ιδρυματισμού.

Με αυτή τη σκέψη του Θοδωρή Μεγαλοοικονόμου αξίζει να διαβάσουμε τις διατάξεις του υπό διαβούλευση σχεδίου νόμου για τη σύσταση Εθνικού Παρατηρητηρίου Ψυχιατροδικαστικής.

Παρατηρώντας το σύστημα ή τον άνθρωπο;

Θα περίμενε, λοιπόν, κανείς από ένα Εθνικό Παρατηρητήριο Ψυχιατροδικαστικής να παρακολουθεί πρωτίστως το ίδιο το ψυχιατροδικαστικό σύστημα: τις συνθήκες νοσηλείας και κράτησης, την εφαρμογή και τη διάρκεια των θεραπευτικών μέτρων, τη χρήση περιοριστικών μέτρων, την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας, τον σεβασμό των θεμελιωδών δικαιωμάτων και, τελικά, τις πραγματικές δυνατότητες επανένταξης του ανθρώπου στην κοινότητα.

Όμως, έχουμε μάθει πλέον, και είμαστε ιδιαίτερα επιφυλακτικοί, διότι στο όνομα της προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών ακολουθούν συχνά ρυθμίσεις που τελικά οδηγούν στον περιορισμό τους. Έτσι και το παρόν σχέδιο νόμου ξεκινά διακηρύσσοντας ως έναν από τους σκοπούς του την «προάσπιση των δικαιωμάτων των ληπτών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας». Όπως, όμως, προκύπτει από τις διατάξεις που ακολουθούν, το Παρατηρητήριο δεν περιορίζεται στην παρακολούθηση του ψυχιατροδικαστικού συστήματος. Παρακολουθεί κάτι άλλο. Παρακολουθεί τον άνθρωπο. Τον ψυχικά πάσχοντα.

Μια φορά ψυχικά ασθενής, πάντα ψυχικά ασθενής;

Το άρθρο 33 παρ. 2β΄ του σχεδίου αναθέτει στο Παρατηρητήριο την «παρακολούθηση και αξιολόγηση της πορείας των ψυχιατροδικαστικών ασθενών στην κοινότητα» μετά την έκτιση της ποινής και την άρση των μέτρων θεραπείας, με σκοπό, μεταξύ άλλων, τη «μείωση του κινδύνου υποτροπής». Η λέξη «μετά» είναι ίσως η σημαντικότερη ολόκληρης της διάταξης. Κι αυτό διότι το θεραπευτικό μέτρο έχει αρθεί, η ποινή, όπου υπήρχε, έχει εκτιθεί, ωστόσο η παρακολούθηση συνεχίζεται.

Προφανώς, η «παρακολούθηση» δεν συνιστά τυπικά παρεπόμενη ποινή. Όμως, ομοιάζει επικίνδυνα με ένα οιονεί παρεπόμενο μέτρο επιτήρησης, το οποίο αρχίζει ακριβώς στο σημείο εκείνο που, τόσο η έκτιση της ποινής όσο και η εφαρμογή του θεραπευτικού μέτρου, έχουν πλέον ολοκληρωθεί.. Περαιτέρω, το ζήτημα της «παρακολούθησης» από το Παρατηρητήριο γίνεται ιδιαίτερα προβληματικό, αφού σε κανένα σημείο του σχεδίου νόμου δεν προσδιορίζονται η χρονική διάρκειά της, τα κριτήρια με τα οποία θα διενεργείται, τα δεδομένα που θα συλλέγονται και θα αποτελούν αντικείμενο επεξεργασίας ούτε, κυρίως, ποιες έννομες ή πραγματικές συνέπειες μπορεί να έχει μια «αξιολόγηση της πορείας» του ανθρώπου που δεν θα θεωρηθεί ικανοποιητική. Ικανοποιητική, άραγε, από ποιον και με βάση ποιο πρότυπο συμπεριφοράς;

Το σχέδιο νόμου όχι μόνο δεν απαντά στα ουσιώδη αυτά ερωτήματα, αλλά, στην αμέσως επόμενη περίπτωση, στην παρ. 2γ΄, αναθέτει στο ίδιο Παρατηρητήριο «τη διασφάλιση της προστασίας των θεμελιωδών δικαιωμάτων των ψυχιατροδικαστικών ασθενών». Πρώτα, δηλαδή, παρακολουθεί και αξιολογεί τον άνθρωπο ακόμη και μετά την άρση του θεραπευτικού μέτρου και, στη συνέχεια, αναλαμβάνει να προστατεύσει τα θεμελιώδη δικαιώματά του.

Περαιτέρω, γεννάται το εύλογο ερώτημα: ποιοι ακριβώς είναι οι «ψυχιατροδικαστικοί ασθενείς»; Πότε αποκτά κάποιος αυτή την ιδιότητα και, κυρίως, πότε την χάνει; Αν το θεραπευτικό μέτρο έχει αρθεί και η ποινή, όπου υπήρχε, έχει εκτιθεί, με ποια ιδιότητα εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο ψυχιατροδικαστικής παρακολούθησης; Μήπως, τελικά, η ιδιότητα αυτή δεν τελειώνει ποτέ; Μια φορά ψυχικά ασθενής, πάντα ψυχικά ασθενής;

Η επιστημονικοποίηση της «επικινδυνότητας»

Στο σημείο αυτό η κυρίαρχη ψυχιατρική φαίνεται να επαναφέρει την παλιά και βαθιά ριζωμένη κατασκευή του «επικίνδυνου» ψυχικά ασθενούς.

Ο Michel Foucault είχε περιγράψει αυτή τη μετατόπιση με ιδιαίτερη ακρίβεια. Από τη στιγμή που η ψυχιατρική συναντά την ποινική δικαιοσύνη, δεν εξετάζεται πλέον μόνο η πράξη που τελέστηκε, αλλά ο ίδιος ο άνθρωπος που την τέλεσε, ως πιθανός φορέας ενός μελλοντικού κινδύνου. Δεν αρκεί, δηλαδή, τι έκανε, αλλά επιχειρείται να εκτιμηθεί και τι μπορεί να κάνει, με αποτέλεσμα να μην κρίνεται μόνο για το παρελθόν του, αλλά και για ένα μέλλον που δεν έχει ακόμη υπάρξει.

Αλλά και ο Franco Basaglia αμφισβήτησε τη λογική της «επικινδυνότητας». Η μεγάλη τομή της αποϊδρυματοποίησης δεν ήταν απλώς το κλείσιμο των ψυχιατρείων, αλλά η αμφισβήτηση μιας ψυχιατρικής λογικής που αντιμετώπιζε, και σε σημαντικό βαθμό εξακολουθεί να αντιμετωπίζει, τον άνθρωπο πρωτίστως ως αντικείμενο φύλαξης και φορέα επικινδυνότητας και μόνο δευτερευόντως ως πρόσωπο με δικαιώματα, επιθυμίες, σχέσεις και θέση μέσα στην κοινωνία.

Με το άρθρο 34 το σχέδιο νόμου αναθέτει, μεταξύ άλλων, στο Παρατηρητήριο την κατάρτιση «ενιαίων μεθοδολογικών κριτηρίων» για την έκδοση ψυχιατρικών πραγματογνωμοσυνών. Η ύπαρξη κοινών επιστημονικών κριτηρίων μπορεί ασφαλώς να περιορίσει την αυθαιρεσία. Ωστόσο, δεν αποκλείεται να συμβεί και το αντίθετο: μια εγγενώς αβέβαιη πρόβλεψη της μελλοντικής ανθρώπινης συμπεριφοράς να ενδυθεί τον μανδύα της επιστημονικής βεβαιότητας. Και τότε η «επικινδυνότητα» δεν θα έχει εξαφανιστεί. Απλώς θα έχει αποκτήσει μια επίφαση επιστημονικής εγκυρότητας, με κριτήρια, πρωτόκολλα και μεθοδολογία.

Τι δουλειά έχει η ακούσια νοσηλεία στην ψυχιατροδικαστική;

Ακόμη πιο χαρακτηριστική είναι η υπαγωγή στις αρμοδιότητες του Εθνικού Παρατηρητηρίου Ψυχιατροδικαστικής της συλλογής και επεξεργασίας στοιχείων σχετικά με τις ακούσιες νοσηλείες. Η ακούσια νοσηλεία, όμως, δεν προϋποθέτει οποιαδήποτε εμπλοκή του νοσηλευόμενου με την ποινική δικαιοσύνη ούτε τον καθιστά, εξ αυτού του λόγου, «ψυχιατροδικαστικό ασθενή». Ο άνθρωπος που νοσηλεύεται ακούσια δεν είναι εξ αυτού του λόγου δράστης εγκλήματος. Ούτε η ψυχική διαταραχή αποτελεί τεκμήριο παραβατικότητας. Γιατί, λοιπόν, οι ακούσιες νοσηλείες εντάσσονται στο πεδίο ενός Παρατηρητηρίου Ψυχιατροδικαστικής;

Μήπως επειδή η επιλογή αυτή επαναφέρει, έστω έμμεσα, εκείνη ακριβώς τη σύνδεση που δεκαετίες ψυχιατρικής μεταρρύθμισης δεν κατάφεραν να εξαλείψουν: ψυχική διαταραχή, επικινδυνότητα, παραβατικότητα;

Το «αποκλίνον» παιδί και οι ειδικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας

Το άρθρο 34 παρ. 1δ΄ προβλέπει ότι το Παρατηρητήριο θα γνωμοδοτεί για τις προϋποθέσεις ανάπτυξης, τον τρόπο οργάνωσης, τη σύνθεση του προσωπικού και τις λοιπές τεχνικές προδιαγραφές λειτουργίας των ειδικών Μονάδων Ψυχικής Υγείας της παρ. 2 του άρθρου 4 του ν. 2716/1999, ενώ το άρθρο 35 προσθέτει ότι η σχετική υπουργική απόφαση θα εκδίδεται ύστερα από γνώμη του.

Πρόκειται για τις ειδικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας που έχουν ήδη προβλεφθεί για την «αντιμετώπιση της αποκλίνουσας συμπεριφοράς και παραβατικότητας παιδιών, εφήβων και νεαρών ενηλίκων με ψυχοκοινωνικά προβλήματα και ψυχικές διαταραχές», καθώς και ενηλίκων με αξιόποινη συμπεριφορά που εμπλέκονται με το σύστημα ποινικής δικαιοσύνης. Η διατύπωση και μόνο θα έπρεπε να μας προβληματίζει. «Αποκλίνουσα συμπεριφορά» παιδιών. Από ποιον κανόνα αποκλίνει ένα παιδί; Πότε η δυσκολία, η διαφορετικότητα, η διαταρακτική συμπεριφορά ή ακόμη και η παραβατικότητα ενός παιδιού παύουν να αντιμετωπίζονται πρωτίστως ως κοινωνικά, οικογενειακά, εκπαιδευτικά ή παιδοψυχιατρικά ζητήματα και μετατρέπονται σε αντικείμενο ψυχιατροδικαστικής διαχείρισης;

Αλλά οι αντιφάσεις του σχεδίου νόμου δεν σταματούν εδώ. Το νέο Παρατηρητήριο αποκτά ουσιαστικό θεσμικό ρόλο στην οργάνωση και στις προδιαγραφές λειτουργίας Μονάδων που αφορούν ακόμη και παιδιά. Ωστόσο, στην επταμελή σύνθεσή του δεν προβλέπεται υποχρεωτικά ούτε παιδοψυχίατρος, ούτε παιδοψυχολόγος, ούτε ειδικός παιδαγωγός, ούτε επιστήμονας ειδικευμένος στην προστασία του παιδιού. Το σχέδιο αρκείται γενικά σε πρόσωπα με επιστημονική κατάρτιση και επαγγελματική εμπειρία στους τομείς της ψυχιατροδικαστικής, της ψυχικής υγείας και του δικαίου. Δημιουργείται, έτσι, ένα ψυχιατροδικαστικό θεσμικό πλαίσιο που θα έχει λόγο ακόμη και για τη διαχείριση παιδιών χωρίς να διασφαλίζεται καν ότι στη σύνθεσή του θα υπάρχει κάποιος με ειδική γνώση της παιδικής και εφηβικής ηλικίας.

Και όταν η ψυχιατροδικαστική λογική επεκτείνεται ακόμη και στα παιδιά, τότε το ερωτηματικό γίνεται ακόμη πιο ανησυχητικό. Μήπως ανοίγουμε έναν καινούργιο δρόμο προς το άσυλο, αυτή τη φορά και για το «αποκλίνον» παιδί;

Γιατί, τελικά, μπορεί να έχουμε κλείσει τα ψυχιατρεία, αλλά δεν καταργήσαμε τον τρόπο.

_________

Πίνακας: «Prisoners' Round (after Gustave Doré), or Penitentiary (after Doré), είναι πίνακας του Ολλανδού ζωγράφου Βίνσεντ βαν Γκογκ (1853-1890), φιλοτεχνημένος το 1890 στο άσυλο Saint-Paul στο Saint-Rémy.

Ποιον προστατεύει η υποχρεωτική ασφάλιση στις Μονάδες Ψυχικής Υγείας;

Με το άρθρο 20 του ν. 5129/2024 προστέθηκε στον ν. 2716/1999 το άρθρο 11Β, με το οποίο συστήνεται στο Υπουργείο Υγείας Μητρώο Μονάδων Ψυχικής Υγείας (Μ.Μ.Ψ.Υ.). Στο Μητρώο εγγράφονται υποχρεωτικά τα Ν.Π.Ι.Δ., κερδοσκοπικού και μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, που ιδρύουν και λειτουργούν Μονάδες Ψυχικής Υγείας. Μεταξύ των ελάχιστων προϋποθέσεων εγγραφής περιλαμβάνονται ο οικονομικός έλεγχος του φορέα, ο ορισμός Υπεύθυνου Προστασίας Δεδομένων και η ασφάλιση αστικής ευθύνης έναντι τρίτων του Ν.Π.Ι.Δ. και του επιστημονικού προσωπικού του για τις παρεχόμενες Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας. Η τελευταία αυτή πρόβλεψη παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, γιατί καθιερώνει υποχρεωτική ασφαλιστική κάλυψη όχι μόνο του φορέα αλλά και του επιστημονικού προσωπικού του.

Ι. Τι ακριβώς πρέπει να ασφαλιστεί;

Η γραμματική διατύπωση της διάταξης είναι σαφής ως προς τα πρόσωπα. Δηλαδή, πρέπει να καλύπτεται τόσο η αστική ευθύνη του Ν.Π.Ι.Δ. όσο και εκείνη του επιστημονικού προσωπικού του. Δεν είναι, όμως, εξίσου σαφές ποιοι ακριβώς εργαζόμενοι υπάγονται στην έννοια του «επιστημονικού προσωπικού». Η διάταξη δεν τους προσδιορίζει και, συνεπώς, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι περιλαμβάνει αυτομάτως κάθε εργαζόμενο μιας Μονάδας Ψυχικής Υγείας.

Ακόμη μεγαλύτερη ασάφεια υπάρχει ως προς το περιεχόμενο της ασφαλιστικής κάλυψης. Ειδικότερα, ο νόμος δεν καθορίζει το ελάχιστο ασφαλιστικό ποσό, το όριο αποζημίωσης ανά περιστατικό, το ύψος τυχόν απαλλαγής, τις καλυπτόμενες ζημίες, τις επιτρεπόμενες εξαιρέσεις ούτε τη χρονική έκταση της κάλυψης. Δεν προσδιορίζει, δηλαδή, τα βασικά στοιχεία με βάση τα οποία θα μπορούσε να κριθεί αν το ασφαλιστήριο παρέχει πραγματική προστασία στον λήπτη Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας. Κατά συνέπεια, η ύπαρξη η απλή ύπαρξη ενός ασφαλιστηρίου με τον γενικό τίτλο «ασφάλιση αστικής ευθύνης» δεν αρκεί από μόνη της, για να κριθεί εάν η παρεχόμενη κάλυψη είναι ουσιαστικά επαρκής. Θα πρέπει να εξετάζονται οι όροι του και το πραγματικό εύρος της κάλυψης τόσο του φορέα όσο και του επιστημονικού προσωπικού του.

I. Η ασφάλιση δεν είναι προαιρετική

Η ασφάλιση περιλαμβάνεται ρητά στους «ελάχιστους αναγκαίους όρους και προϋποθέσεις» εγγραφής του φορέα στο Μ.Μ.Ψ.Υ. Πρόκειται, επομένως, για υποχρέωση εκ του νόμου. Εφόσον το Ν.Π.Ι.Δ. δεν διαθέτει την απαιτούμενη κάλυψη, δεν πληροί το σύνολο των προϋποθέσεων εγγραφής στο Μητρώο.

Η πιο σαφής συνέπεια προβλέπεται στην παρ. 1 του άρθρου 11Β: νομικά πρόσωπα που δεν έχουν εγγραφεί στο Μητρώο δεν δύνανται να συμβάλλονται με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ούτε να αποζημιώνονται από αυτούς για τις παρεχόμενες Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας. Η συνέπεια αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με το ζήτημα της άδειας λειτουργίας. Η έλλειψη της ασφαλιστικής κάλυψης δεν προβλέπεται αυτοτελώς ως λόγος αυτόματης ανάκλησης της άδειας ίδρυσης ή λειτουργίας της Μονάδας. Οι λόγοι ανάκλησης ρυθμίζονται από άλλη διάταξη, ενώ η καταγγελία των συμβάσεων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. συνδέεται με προηγούμενη ανάκληση της άδειας. Επομένως, δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι η έλλειψη ασφάλισης οδηγεί αυτομάτως σε ανάκληση άδειας και, στη συνέχεια, σε καταγγελία των συμβάσεων.

 

III.  Ένα ή περισσότερα ασφαλιστήρια;

Ο νόμος απαιτεί κάλυψη τόσο του Ν.Π.Ι.Δ. όσο και του επιστημονικού προσωπικού του, δεν επιβάλλει όμως την έκδοση χωριστών ασφαλιστηρίων. Η υποχρέωση μπορεί, κατά την άποψή μου, να εκπληρώνεται είτε με ένα ενιαίο ασφαλιστήριο είτε με περισσότερα, αρκεί να καλύπτονται πράγματι και τα δύο επίπεδα ευθύνης. Για τον ίδιο λόγο, η ατομική επαγγελματική ασφάλιση ενός ψυχιάτρου, ψυχολόγου ή άλλου μέλους του επιστημονικού προσωπικού δεν αρκεί από μόνη της, αφού ο νόμος απαιτεί συγχρόνως κάλυψη και της ευθύνης του ίδιου του Ν.Π.Ι.Δ.

Η ασφαλιστική κάλυψη, εξάλλου, δεν φαίνεται να μπορεί να αντιμετωπιστεί ως δικαιολογητικό που προσκομίζεται μόνο κατά την αρχική εγγραφή. Η αναφορά της παρ. 5 στους όρους παραμονής στο Μητρώο και στα χρονικά σημεία επανυποβολής των αναγκαίων εγγράφων συνηγορεί υπέρ του διαρκούς χαρακτήρα της υποχρέωσης.

 

IV. Υποχρεωτική ασφάλιση σήμερα, εξειδίκευση αργότερα

Το σημαντικότερο πρόβλημα, κατά τη γνώμη μου, βρίσκεται στο ακόλουθο σημείο. Ο  ίδιος ο νόμος καθιερώνει την υποχρέωση ασφάλισης, χωρίς να προσδιορίζει τα ειδικότερα χαρακτηριστικά της απαιτούμενης κάλυψης. Η παρ. 5 του άρθρου 11Β παρέχει στον Υπουργό Υγείας εξουσιοδότηση να εξειδικεύσει, μεταξύ άλλων, τους όρους, τις προϋποθέσεις και τα αναγκαία έγγραφα για την εγγραφή και την παραμονή στο Μητρώο. Είναι, επομένως, εύλογο να θεωρηθεί ότι, στο πλαίσιο της κανονιστικής αυτής εξειδίκευσης, μπορούν να προσδιοριστούν ο τρόπος απόδειξης της ασφαλιστικής κάλυψης, τα απαιτούμενα δικαιολογητικά, τα χρονικά σημεία επανυποβολής τους και, συνακόλουθα, ο τρόπος ελέγχου της διατήρησης της κάλυψης σε ισχύ. Παραμένει, όμως, ζήτημα κατά πόσον η εξουσιοδότηση αυτή επαρκεί για τον καθορισμό ουσιωδών στοιχείων της ασφαλιστικής υποχρέωσης, όπως το ελάχιστο όριο ασφαλιστικής κάλυψης, οι υποχρεωτικά καλυπτόμενοι κίνδυνοι ή οι επιτρεπόμενες εξαιρέσεις, τα οποία ο ίδιος ο νόμος δεν προσδιορίζει.

Το ζήτημα αποκτά πρόσθετη σημασία υπό το πρίσμα του άρθρου 43 παρ. 2 εδ. β΄ του Συντάγματος, κατά το οποίο εξουσιοδότηση για την έκδοση κανονιστικών πράξεων από άλλα όργανα της Διοίκησης επιτρέπεται προκειμένου να ρυθμιστούν ειδικότερα θέματα ή θέματα τεχνικού ή λεπτομερειακού χαρακτήρα. Παραμένει, επομένως, το ερώτημα κατά πόσον ζητήματα όπως το ελάχιστο όριο ασφαλιστικής κάλυψης, οι υποχρεωτικώς καλυπτόμενοι κίνδυνοι ή οι επιτρεπόμενες εξαιρέσεις αποτελούν απλώς ειδικότερες ή τεχνικές λεπτομέρειες ή, αντιθέτως, ουσιώδη στοιχεία της ίδιας της ασφαλιστικής υποχρέωσης.

Η ανάγκη περαιτέρω εξειδίκευσης είχε επισημανθεί ήδη κατά τη δημόσια διαβούλευση. Η Ομοσπονδία Φορέων Ψυχικής Υγείας ΑΡΓΩ είχε τονίσει ότι η ασφαλιστική κάλυψη απαιτεί σοβαρή διερεύνηση, λόγω του ιδιαίτερα υψηλού, ακόμη και απαγορευτικού κόστους της. Αλλά και η ίδια η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος, στην έκδοση «Υποχρεωτικές Ασφαλίσεις Αστικής & Επαγγελματικής Ευθύνης» του Ιανουαρίου 2026, επισήμανε ότι ο νόμος δεν παρέχει λεπτομέρειες ως προς το πλαίσιο και τα όρια κάλυψης, τους όρους, τις προϋποθέσεις και τις πιθανές εξαιρέσεις, σημειώνοντας παράλληλα ότι η προβλεπόμενη υπουργική απόφαση δεν είχε ακόμη εκδοθεί.

Παραμένουν, επομένως, κρίσιμα ερωτήματα: Ποιο είναι το ελάχιστο ασφαλιστικό ποσό; Ποιες ζημίες πρέπει να καλύπτονται; Ποια απαλλαγή είναι αποδεκτή; Καλύπτεται η ηθική βλάβη; Ποιοι ακριβώς αποτελούν το «επιστημονικό προσωπικό»; Πώς αντιμετωπίζονται οι μεταβολές του προσωπικού; Και, κυρίως, με ποια κριτήρια θα κρίνεται ότι ένα ασφαλιστήριο ανταποκρίνεται πράγματι στην απαίτηση του νόμου; Τα ανωτέρω ζητήματα δεν εξαντλούνται σε τεχνικές λεπτομέρειες. Πρόκειται, σε σημαντικό βαθμό, για στοιχεία που κρίνουν αν η υποχρεωτική ασφάλιση αποτελεί πραγματικό μηχανισμό προστασίας ή απλώς υποχρέωση αγοράς ενός ασφαλιστικού προϊόντος.

 

V. Ποιον προστατεύει τελικά;

Η ασφάλιση αστικής ευθύνης μπορεί, αναμφίβολα, να λειτουργήσει προστατευτικά. Εάν από την παροχή Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας γεννηθεί αξίωση αποζημίωσης, η ύπαρξη κατάλληλης ασφαλιστικής κάλυψης μπορεί να ενισχύσει ουσιαστικά τη δυνατότητα ικανοποίησης του ζημιωθέντος. Για να υπηρετήσει, όμως, η υποχρεωτική ασφάλιση αυτόν τον σκοπό, πρέπει να έχει σαφές και ουσιαστικό περιεχόμενο. Το ερώτημα, επομένως, μετατοπίζεται στο ουσιαστικό περιεχόμενο της ασφαλιστικής κάλυψης:

Εκείνο που ο νομοθέτης κατέστησε απολύτως βέβαιο είναι ότι τα Ν.Π.Ι.Δ. οφείλουν να εξασφαλίσουν ασφαλιστική κάλυψη. Εκείνο που δεν κατέστησε εξίσου βέβαιο είναι ποια ακριβώς προστασία θα εξασφαλίζει η κάλυψη αυτή στον λήπτη Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να επιτρέπουν να υποστηριχθεί ότι σκοπός της ρύθμισης ήταν η ενίσχυση της ασφαλιστικής αγοράς. Το αντικειμενικό αποτέλεσμα, όμως, είναι δεδομένο. Δημιουργείται εκ του νόμου υποχρεωτική ζήτηση ασφαλιστικών προϊόντων για το σύνολο των Ν.Π.Ι.Δ. που υπάγονται στη ρύθμιση. Και ενώ αυτή η οικονομική υποχρέωση είναι σαφής και συγκεκριμένη, η έκταση της προστασίας του ωφελούμενου λήπτη υπηρεσιών ψυχικής υγείας παραμένει αόριστη.

Αυτό είναι, κατά τη γνώμη μου, το ουσιαστικό έλλειμμα της διάταξης. Γιατί η προστασία του λήπτη Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας δεν εξασφαλίζεται με την ύπαρξη ενός εγγράφου που φέρει τον τίτλο «ασφαλιστήριο αστικής ευθύνης». Εξασφαλίζεται μόνο εφόσον το ασφαλιστήριο καλύπτει πραγματικά και επαρκώς τον κίνδυνο που ο νόμος θέλησε να αντιμετωπίσει.

Διαφορετικά, εκείνο που μένει απολύτως εξασφαλισμένο είναι η υποχρέωση αγοράς του ασφαλιστικού προϊόντος. Όχι κατ' ανάγκην και η προστασία του ανθρώπου προς όφελος του οποίου η υποχρεωτική ασφάλιση οφείλει να λειτουργεί.

  

___________________________________

Πίνακας: The Treachery of Images, («Ceci n’est pas une pipe.») 1929 του Βέλγου σουρεαλιστή ζωγράφου René Magritte (1898-1967). Η ονομασία ενός πράγματος δεν ταυτίζεται με την ουσία του. Και ένα ασφαλιστήριο δεν παρέχει κατ' ανάγκη προστασία.

 

Με ιμάντες και στα σπίτια;

Η επικίνδυνη πόρτα που ανοίγουν οι νέες οδηγίες για τις στεγαστικές δομές ψυχικής υγείας

Στο πλαίσιο της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, το θεσμικό πλαίσιο της ψυχικής υγείας διαμόρφωσε τις στεγαστικές Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, δηλαδή τα Οικοτροφεία, τους Ξενώνες και τα Προστατευμένα Διαμερίσματα, με σκοπό την αποασυλοποίηση και την κοινωνική επανένταξη των ψυχικά πασχόντων.

Οι μονάδες αυτές δημιουργήθηκαν ως χώροι διαβίωσης, θεραπείας και υποστήριξης μέσα στην κοινότητα, με στόχο την αυτονομία και την κοινωνική επανένταξη του ψυχικά πάσχοντος και όχι τη μεταφορά του ιδρυματικού μοντέλου έξω από το ψυχιατρείο. Ειδικότερα, ο Ξενώνας οφείλει να προσομοιάζει σε οικογενειακό περιβάλλον, ενώ το Προστατευμένο Διαμέρισμα αποβλέπει στη μεγαλύτερη δυνατή ανεξαρτησία και αυτονομία του ανθρώπου που κατοικεί σε αυτό. Οι μονάδες αυτές εγκαθίστανται υποχρεωτικά μέσα στην κοινότητα και όχι σε απομακρυσμένες περιοχές ή πίσω από τους τοίχους ενός ψυχιατρείου.

Σχετικά με τα περιοριστικά μέτρα, το 2008 η τότε αρμόδια Επιτροπή εξέδωσε οδηγίες για την καθήλωση και την απομόνωση ασθενών κατά την ψυχιατρική νοσηλεία. Μάλιστα, με την υπ’ αριθ. 7 απόφαση της 218ης/6.11.2008 Ολομέλειάς του, το ΚΕ.Σ.Υ. υιοθέτησε τις σχετικές κατευθύνσεις ως εφαρμοστέες τόσο στις δομές του δημόσιου τομέα όσο και στις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές. Όχι, όμως, στα Οικοτροφεία, στους Ξενώνες ή στα Προστατευμένα Διαμερίσματα.

Με το ίδιο πνεύμα αντιμετώπισε η ίδια Επιτροπή, το έτος 2017, το αίτημα φορέα Οικοτροφείου για τη δημιουργία «δωματίου ηρεμίας». Επισήμανε ότι το ισχύον πλαίσιο των Οικοτροφείων δεν προβλέπει την ύπαρξη τέτοιου χώρου στα Οικοτροφεία και επικαλέστηκε το υποχρεωτικό κριτήριο του Εγχειριδίου Διασφάλισης Ποιότητας, σύμφωνα με το οποίο «για κανένα ένοικο δε χρησιμοποιείται η απομόνωση». Κατέληξε δε, ότι η δημιουργία τέτοιου δωματίου είναι αντίθετη προς τις αρχές της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και τα δικαιώματα των ψυχικά ασθενών και, ως εκ τούτου, μη νόμιμη.

Σημειώνεται ότι, τα «υποχρεωτικά κριτήρια» του Εγχειριδίου ενσωματώθηκαν στο σύστημα ελέγχου των Μονάδων Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης και εξακολουθούν να αποτελούν τμήμα του ισχύοντος κανονιστικού πλαισίου.

Στις 14 Σεπτεμβρίου 2026, όμως, η Επιτροπή Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές, με το υπ’ αριθ. πρωτ. 207/14.9.2026 έγγραφό της, εξέδωσε τις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Πρόληψη και Διαχείριση των Πρακτικών Περιορισμού και Απομόνωσης κατά την Ψυχιατρική Νοσηλεία και τη Διαχείριση Κρίσεων, στις Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας», με το οποίο, τουλάχιστον με βάση τα μέχρι σήμερα ισχύοντα, το πεδίο εφαρμογής φαίνεται να διευρύνεται ουσιωδώς.

Οι νέες Οδηγίες δεν απευθύνονται μόνο σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και νοσηλευτικά τμήματα, αλλά δηλώνεται ότι, δύνανται να εφαρμόζονται «σε όλες τις υπηρεσίες και Μονάδες Ψυχικής Υγείας του Εθνικού Δικτύου Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας», με ρητή αναφορά στις «Μονάδες Ψυχικής Υγείας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα». Μετά δε τον ν. 5129/2024, στο Εθνικό Δίκτυο περιλαμβάνονται και Ν.Π.Ι.Δ. που λειτουργούν στεγαστικές Μονάδες Ψυχικής Υγείας, δηλαδή Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα.

Έτσι, διαβάζοντας κανείς τις νέες Οδηγίες και ελλείψει οποιασδήποτε ρητής εξαίρεσης, δύσκολα μπορεί να υποστηρίξει ότι οι στεγαστικές δομές βρίσκονται αυτονόητα εκτός του πεδίου εφαρμογής τους. Το πρόβλημα γίνεται ακόμη μεγαλύτερο, αφού ως «περιοριστική πρακτική» νοείται κάθε πρακτική που, παρά τη βούληση του ατόμου, περιορίζει την ελευθερία κίνησης, την αυτονομία ή τη δυνατότητα λήψης αποφάσεων. Εύλογα, λοιπόν, γεννώνται πολύ συγκεκριμένα ερωτήματα: Μπορεί πλέον ένας ένοικος Οικοτροφείου να καθηλωθεί; Μπορεί να απομονωθεί; Μπορεί να περιοριστεί παρά τη θέλησή του μέσα στον χώρο στον οποίο διαμένει; Μπορεί να δημιουργηθεί «δωμάτιο ηρεμίας», όταν η ίδια Επιτροπή το είχε χαρακτηρίσει μη νόμιμο;

Οι νέες Οδηγίες μιλούν, βεβαίως, για πρόληψη, αποκλιμάκωση, εναλλακτικές παρεμβάσεις και σταδιακή εξάλειψη των περιοριστικών πρακτικών. Ορίζουν, επίσης, ότι οποιαδήποτε περιοριστική παρέμβαση μπορεί να εφαρμόζεται μόνο σύμφωνα με το ισχύον νομοθετικό και κανονιστικό πλαίσιο. Ωστόσο, στο σημείο αυτό ανακύπτει ένα κρίσιμο θεσμικό ζήτημα. Αν οι Οδηγίες δεν προορίζονται να καταλάβουν τις περιοριστικές πρακτικές στα Οικοτροφεία, στους Ξενώνες και στα Προστατευμένα Διαμερίσματα, αυτό πρέπει να ειπωθεί ρητά. Αν, αντίθετα, προορίζονται να εφαρμοστούν και εκεί, τότε πρέπει να εξηγηθεί πώς συμβιβάζονται με το ισχύον ειδικό πλαίσιο των Μονάδων Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, με το υποχρεωτικό κριτήριο που απαγορεύει την απομόνωση και με την ίδια τη θέση της Επιτροπής που, το έτος 2017, χαρακτήριζε το «δωμάτιο ηρεμίας» μη νόμιμο. Δεν μπορεί η ίδια θεσμική Επιτροπή, το έτος 2017, να επισημαίνει σε ένα Οικοτροφείο ότι ακόμη και η δημιουργία χώρου απομόνωσης είναι αντίθετη προς την ψυχιατρική μεταρρύθμιση και μη νόμιμη και, το έτος 2026, να εκδίδει οριζόντιες οδηγίες για τη διαχείριση περιοριστικών πρακτικών που εμφανίζονται να καταλαμβάνουν, χωρίς ρητή εξαίρεση, όλες τις Μονάδες Ψυχικής Υγείας. Και, τελικά, παραμένει το βασικό ερώτημα: ποιο είναι το νομοθετικό πλαίσιο που επιτρέπει σε ένα Οικοτροφείο, έναν Ξενώνα ή ένα Προστατευμένο Διαμέρισμα να στερήσει ή να περιορίσει την προσωπική ελευθερία ενός ανθρώπου; 

Η προσωπική ελευθερία δεν περιορίζεται με εγκυκλίους, πρωτόκολλα ή κατευθυντήριες οδηγίες. Ούτε μια κατευθυντήρια οδηγία μπορεί να δημιουργήσει εξουσία που ο νόμος δεν έχει δώσει.

Δεν θα έλεγα, επομένως, ότι με τις νέες Οδηγίες «νομιμοποιήθηκαν» τα περιοριστικά μέτρα στις στεγαστικές δομές. Θα έλεγα κάτι διαφορετικό και, ίσως, σοβαρά ανησυχητικό. Για πρώτη φορά ανοίγει θεσμικά η πόρτα ώστε τα περιοριστικά μέτρα να αντιμετωπίζονται ως πιθανή πρακτική και μέσα στις στεγαστικές δομές. Και από τη στιγμή που μια πρακτική αποκτά πρωτόκολλο, διαδικασία, έντυπο καταγραφής, υπεύθυνο εφαρμογής και μηχανισμό παρακολούθησης, παύει σιγά σιγά να θεωρείται ξένη προς μια υπηρεσία, αλλά μετατρέπεται σε διαθέσιμη επιλογή. Η ιστορία της ψυχιατρικής δεν μας επιτρέπει να είμαστε αφελείς απέναντι στην επίκληση της «εξαιρετικής περίπτωσης». Κι αυτό διότι, σχεδόν κάθε ιδρυματική πρακτική ξεκίνησε ως εξαίρεση στο όνομα της ασφάλειας, για το καλό του ίδιου του ασθενούς, για λίγα μόνο λεπτά, όταν «δεν υπήρχε άλλη λύση».

Η απάντηση σε μια κρίση μέσα σε ένα Οικοτροφείο δεν μπορεί να είναι η μετατροπή του Οικοτροφείου σε μικρό ψυχιατρικό τμήμα. Χρειάζεται επαρκές και εκπαιδευμένο προσωπικό, αποκλιμάκωση, επιστημονική υποστήριξη και άμεση διασύνδεση με τις υπηρεσίες οξείας ψυχιατρικής φροντίδας. Δεν χρειάζεται ιμάντες, ούτε «δωμάτια ηρεμίας» στα οποία ένας άνθρωπος θα υποβάλλεται  ή θα κλείνεται παρά τη θέλησή του. Γι’ αυτό απαιτείται μια ξεκάθαρη απάντηση από το Υπουργείο Υγείας και την Επιτροπή: Επιτρέπεται ή όχι η εφαρμογή περιοριστικών μέτρων σε Οικοτροφεία, Ξενώνες και Προστατευμένα Διαμερίσματα;

Και, εάν η απάντηση είναι «ναι», θα πρέπει να διευκρινίσουν ποιος νόμος το επιτρέπει, με ποιες ουσιαστικές και διαδικαστικές εγγυήσεις ισχύουν και πώς συμβιβάζεται αυτό με το μέχρι σήμερα δεσμευτικό πλαίσιο και με την προηγούμενη κατηγορηματική θέση της ίδιας της Επιτροπής;

Γιατί η αποασυλοποίηση δεν ήταν η μεταφορά των ανθρώπων από ένα μεγάλο ίδρυμα σε μικρότερα κτήρια μέσα στις πόλεις, αλλά η εγκατάλειψη της ιδρυματικής λογικής. 

Δεν βγάλαμε τους ανθρώπους από το άσυλο για να βάλουμε το άσυλο μέσα στο σπίτι τους. 

Και ασφαλώς δεν τους βγάλαμε από το άσυλο για να μεταφέρουμε μαζί τους και τους ιμάντες.

______________

Πίνακας: «Pinel a la Salpetriere» (1876), Ο ψυχίατρος Philippe Pinel (1745-1826) Απελευθερώνει τους ψυχικά ασθενείς από τις αλυσίδες τους στο άσυλο Salpetriere στο Παρίσι το 1795, είναι πίνακας του Γάλλου ζωγράφου Tony Robert-Fleury (1837-1911).

Από την κρατική επιχορήγηση στις συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ - Παραμένουν οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας στο ενιαίο μισθολόγιο;

«Η σταδιακή μετάβαση από τη δημόσια χρηματοδότηση στο μοντέλο αγοράς υπηρεσιών ψυχικής υγείας»

Ο ν. 5129/2024 εισήγαγε ένα νέο μοντέλο χρηματοδότησης των Μονάδων Ψυχικής Υγείας του ιδιωτικού τομέα. Ειδικότερα, το άρθρο 11Γ του ν. 2716/1999 προβλέπει ότι οι υπηρεσίες που παρέχουν οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας αποζημιώνονται με νοσήλια, τροφεία, σταθερή αμοιβή ανά κεφαλή (capitation fee) ή κατά πράξη, ενώ οι ασφαλιστικοί οργανισμοί και ο ΕΟΠΥΥ συμβάλλονται με αυτές για την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στους ασφαλισμένους τους. Παράλληλα, η παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024 προβλέπει την έκδοση υπουργικής απόφασης που θα ρυθμίσει τη μετάβαση των επιχορηγούμενων φορέων ψυχικής υγείας στο καθεστώς της υποχρεωτικής σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το νέο πλαίσιο δεν αποτελεί νέο πλαίσιο ή ριζική τομή. Ήδη και υπό το προϋφιστάμενο καθεστώς, οι Μονάδες Ψυχικής Υγείας που ανήκουν σε Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα χρηματοδοτούνταν τόσο από το ειδικό νοσήλιο (άρθρο 13 παρ. 1 ν. 2716/1999) όσο και από την ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό (βάσει της παρ. α' του άρθρου 28 του ν. 2519/1997, σε συνδυασμό με την παρ. 5 του άρθρου 13 ν. 2716/1999). Συνεπώς, στο προηγούμενο πλαίσιο συνυπήρχαν δύο μορφές δημόσιας χρηματοδότησης. Η μετάβαση που επιχειρείται με τον ν. 5129/2024 μπορεί να ιδωθεί περισσότερο ως εξορθολογισμός και ενοποίηση της χρηματοδότησης μέσω της συμβατικής σχέσης με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., παρά ως πλήρης ανατροπή του μοντέλου.

Ωστόσο, η εξέλιξη αυτή αναδεικνύει ένα ενδιαφέρον νομικό ερώτημα: εάν η υφιστάμενη κρατική επιχορήγηση αντικατασταθεί πλήρως από αποζημίωση υπηρεσιών μέσω συμβάσεων με τον ΕΟΠΥΥ, θα εξακολουθήσουν οι φορείς αυτοί να υπάγονται στο πεδίο εφαρμογής του ενιαίου μισθολογίου;

Η μέχρι σήμερα υπαγωγή των εργαζομένων των Μονάδων Ψυχικής Υγείας στο ενιαίο μισθολόγιο συνδέεται κυρίως με το γεγονός ότι οι φορείς τους επιχορηγούνται τακτικά από κρατικούς πόρους σε ποσοστό άνω του 50% του ετήσιου προϋπολογισμού τους, σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 4024/2011, του ν. 4093/2012 και σήμερα του άρθρου 7 του ν. 4354/2015.

Στο σημείο αυτό απαιτείται μια κρίσιμη διευκρίνιση. Το άρθρο 7 του ν. 4354/2015 προβλέπει διαζευκτικά δύο κριτήρια υπαγωγής των Ν.Π.Ι.Δ. στο ενιαίο μισθολόγιο. Συγκεκριμένα, είτε πρόκειται για φορείς που ανήκουν στο κράτος ή τελούν υπό τον ουσιαστικό έλεγχό του, είτε για φορείς που επιχορηγούνται τακτικά από κρατικούς πόρους κατά ποσοστό τουλάχιστον 50% του ετήσιου προϋπολογισμού τους. Συνεπώς, η ενδεχόμενη παύση της επιχορήγησης δεν οδηγεί αυτομάτως εκτός ενιαίου μισθολογίου, εφόσον συντρέχει το πρώτο κριτήριο.

Στην περίπτωση όμως των Μονάδων Ψυχικής Υγείας του ιδιωτικού τομέα, οι οποίες λειτουργούν συνήθως από αυτοτελή Ν.Π.Ι.Δ., χωρίς οργανική εξάρτηση από το Δημόσιο ως προς τον διορισμό και τον έλεγχο της Διοίκησής τους, το κριτήριο του «ανήκειν στο κράτος» δεν πληρούται. Έτσι, η υπαγωγή τους στηρίζεται ουσιαστικά αποκλειστικά στο δεύτερο κριτήριο, δηλαδή στην τακτική επιχορήγηση.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι, το πεδίο εφαρμογής του ενιαίου μισθολογίου, όπως διαμορφώθηκε με τον ν. 4024/2011, τον ν. 4093/2012 και τον ν. 4354/2015, αφορά αποκλειστικά Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που επιχορηγούνται τακτικά. Οι κερδοσκοπικοί φορείς, ακόμη και όταν λειτουργούν Μονάδες Ψυχικής Υγείας, δεν εμπίπτουν στο ενιαίο μισθολόγιο. Η διάκριση αυτή είναι ουσιαστική, ιδίως ενόψει του γεγονότος ότι το άρθρο 11Γ του ν. 2716/1999 και η παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024 καταλαμβάνουν ρητά τόσο τα κερδοσκοπικά όσο και τα μη κερδοσκοπικά Ν.Π.Ι.Δ. που ιδρύουν Μονάδες Ψυχικής Υγείας.

Επανέρχομαι στο κύριο ερώτημα. Το νέο νομοθετικό πλαίσιο δεν χρησιμοποιεί πλέον τον όρο «επιχορήγηση», αλλά τον όρο «αποζημίωση», ούτε αναφέρεται σε χρηματοδότηση των φορέων, αλλά σε συμβάσεις παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η διάκριση αυτή ενδέχεται να αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία. Άλλο είναι η επιχορήγηση ενός φορέα για τη λειτουργία του και άλλο η αποζημίωση συγκεκριμένων υπηρεσιών που παρέχονται στο πλαίσιο συμβατικής σχέσης. Από την άλλη πλευρά, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι οι πληρωμές του ΕΟΠΥΥ εξακολουθούν να αποτελούν δημόσια χρηματοδότηση, ανεξαρτήτως της νομικής μορφής με την οποία καταβάλλονται.

Σημειώνεται, ωστόσο, ότι μέχρι την έκδοση της προβλεπόμενης Υπουργικής Απόφασης της παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024, εξακολουθεί να ισχύει το προγενέστερο καθεστώς επιχορήγησης βάσει της παρ. 5 του άρθρου 13 του ν. 2716/1999. Συνεπώς, δεν επέρχεται αυτόματη αλλαγή στο μισθολογικό καθεστώς των εργαζομένων των Μονάδων Ψυχικής Υγείας με μόνη τη θέση σε ισχύ του άρθρου 11Γ. Η ουσιαστική μετάβαση και τα συνακόλουθα ερμηνευτικά ζητήματα θα ενεργοποιηθούν με την υλοποίηση της κανονιστικής εξειδίκευσης.

Το τελικό συμπέρασμα θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από το περιεχόμενο της υπουργικής απόφασης που προβλέπει η παρ. 9 του άρθρου 79 του ν. 5129/2024 και ιδίως από το εάν θα διατηρηθεί παράλληλα οποιαδήποτε μορφή τακτικής κρατικής επιχορήγησης των φορέων.

Σε κάθε περίπτωση, η μετάβαση από το καθεστώς της επιχορήγησης στο καθεστώς της συμβατικής αποζημίωσης μέσω ΕΟΠΥΥ δημιουργεί ένα νέο ερμηνευτικό πεδίο ως προς τη συνέχιση ή μη της εφαρμογής του ενιαίου μισθολογίου στις Μονάδες Ψυχικής Υγείας του ιδιωτικού τομέα.

Εάν ένας μη κερδοσκοπικός φορέας δεν επιχορηγείται πλέον από το Υπουργείο Υγείας αλλά αποζημιώνεται αποκλειστικά από τον ΕΟΠΥΥ για υπηρεσίες που παρέχει, εξακολουθεί να θεωρείται επιχορηγούμενος φορέας κατά την έννοια του άρθρου 7 του ν. 4354/2015;

Και, εφόσον δεν πληρούται ούτε το εναλλακτικό κριτήριο του «ανήκειν στο κράτος», δηλαδή, της κρατικής ένταξης ή του κρατικού ελέγχου, μπορεί να θεωρηθεί αυτονόητη η συνέχιση της υπαγωγής του στο ενιαίο μισθολόγιο;

___

Πίνακας: «Wanderer above the Sea of Fog» («Ο Οδοιπόρος πάνω από τη Θάλασσα της Ομίχλης»), 1818, είναι πίνακας του Γερμανού ρομαντικού ζωγράφου Caspar David Friedrich (Κάσπαρ Ντέιβιντ Φρίντριχ) (1774 – 1840).

Κατασκευασμένος φόβος – Ο «επικίνδυνος ψυχασθενής»

Ένας διαχρονικός κοινωνικός μανδύας φόβου που συγκαλύπτει την κατάρρευση της δημόσιας ψυχικής υγείας

Μετά το τραγικό περιστατικό στο ψυχιατρικό νοσοκομείο "Δαφνί" παρακολουθήσαμε, για ακόμη μία φορά, γνωστό τηλεοπτικό σταθμό να αναπαράγει τον φόβο, με το ίδιο αφήγημα περί «επικινδυνότητας» να επιστρέφει σχεδόν αντανακλαστικά: ο «επικίνδυνος ψυχασθενής», ο «απρόβλεπτος άνθρωπος», η «έκρηξη», ο «ειδικός ασθενής», η ανάγκη για περισσότερη επιτήρηση, περισσότερη φύλαξη, περισσότερη ασφάλεια.

Κάθε φορά που συμβαίνει ένα τέτοιο τραγικό γεγονός, η κοινωνία δεν συζητά ουσιαστικά για την ψυχική υγεία, αλλά συζητά κυρίως για τον φόβο της απέναντι στην ψυχική ασθένεια. Αναπαράγει, δηλαδή, το ριζωμένο κοινωνικό στίγμα που συνοδεύει τον ψυχικά πάσχοντα.

Κι όμως, η «επικινδυνότητα» δεν συνιστά ένα σταθερό βιολογικό χαρακτηριστικό του ψυχικά πάσχοντος ανθρώπου. Πίσω από αυτήν κρύβεται μια ιστορικά εδραιωμένη θεσμική και κοινωνική κατασκευή, η οποία χρησιμοποιήθηκε διαχρονικά για να νομιμοποιήσει: τον εγκλεισμό, την επιτήρηση, την αφαίρεση δικαιωμάτων και την αντιμετώπιση του ψυχικά πάσχοντος πρωτίστως ως απειλής για τη δημόσια τάξη και δευτερευόντως ως ανθρώπου που χρειάζεται θεραπεία, υποστήριξη και διαφύλαξη των δικαιωμάτων του.

Η εικόνα που παρουσιάστηκε για μια ακόμη φορά στο τηλεοπτικό πάνελ φυσικά δεν είναι ούτε ουδέτερη ούτε επιστημονικά αθώα. Επιστρατεύεται διαχρονικά για να παράγει κοινωνικό φόβο, να νομιμοποιεί τον αποκλεισμό, να δικαιολογεί τον εγκλεισμό και να προωθεί τη δημιουργία ειδικών ψυχιατροδικαστικών δομών και τμημάτων.

Με αυτόν τον τρόπο, η ψυχιατρική μετατρέπεται, όχι σπάνια, από χώρο θεραπείας και φροντίδας σε μηχανισμό επιτήρησης, διαχείρισης και κοινωνικού ελέγχου. Η χρόνια ιδρυματοποίηση διαλύει σταδιακά την προσωπική ταυτότητα, παράγει παθητικότητα, ενισχύει την κοινωνική απόσυρση και αναπαράγει τον αποκλεισμό. Μέσα σε αυτές τις συνθήκες η απομόνωση, η εγκατάλειψη, η ιδρυματική βία και η αποπροσωποποίηση παύουν να αποτελούν απλώς παρενέργειες του συστήματος και μετατρέπονται σε δομικά στοιχεία της ίδιας της ιδρυματικής λειτουργίας.

Στη δημόσια συζήτηση που ακολούθησε το περιστατικό, ακούστηκαν από τους συμμετέχοντες στο πάνελ χαρακτηριστικές φράσεις που αναπαράγουν ευθέως το κοινωνικό στίγμα, όπως λ.χ. «δεν αντιμετωπίζεις φυσιολογικούς ανθρώπους», «δεν ξέρεις πότε θα εκραγούν», «είναι ειδικοί ασθενείς», «αυτοί οι άνθρωποι είναι επικίνδυνοι».

Και όμως, μέσα στην ίδια ακριβώς συζήτηση, οι ίδιοι οι ομιλητές παραδέχθηκαν ταυτόχρονα ότι, οι δομές είναι ασφυκτικά γεμάτες, το προσωπικό δεν επαρκεί, οι εργαζόμενοι είναι εξουθενωμένοι, δεν υπάρχουν επαρκείς χώροι, δεν μπορεί να υπάρξει ουσιαστική εξατομικευμένη παρακολούθηση, οι ασθενείς στοιβάζονται, ενώ ακόμη και η χρόνια απομόνωση και ο εγκλεισμός, όπως ειπώθηκε χαρακτηριστικά, «γεννούν αγρίμια».

Η ίδια η συζήτηση, ωστόσο, φανερώνει μια αντίφαση. Από τη μία πλευρά αναγνωρίζεται ότι, ο ιδρυματισμός, η απομόνωση, η κατασταλτική διαχείριση, η έλλειψη ανθρώπινης σχέσης, η εγκατάλειψη και η απανθρωποποίηση επιδεινώνουν δραματικά την ψυχική κατάσταση ενός ανθρώπου. Από την άλλη, το ίδιο το περιστατικό χρησιμοποιείται για να ενισχυθεί ακριβώς η ίδια λογική: περισσότερη φύλαξη, περισσότερη επιτήρηση, περισσότερη καταστολή, περισσότερη «ασφάλεια». Σαν να μην μάθαμε τίποτα, δεκαετίες τώρα, από την ιστορία των ψυχιατρικών ιδρυμάτων. Διότι η ιστορική εμπειρία καταδεικνύει ότι, οι κλειστές ιδρυματικές δομές όχι μόνο αποτυγχάνουν θεραπευτικά, αλλά συχνά επιδεινώνουν την αποδιοργάνωση που υποτίθεται ότι αντιμετωπίζουν.

Η «επικινδυνότητα» δεν προϋπάρχει πάντοτε του ιδρύματος. Πολλές φορές κατασκευάζεται, ενισχύεται ή παγιώνεται μέσα σε αυτό. Διότι η πραγματική επικινδυνότητα δεν εντοπίζεται μόνο σε μια ψυχική κρίση. Εντοπίζεται και σε ένα σύστημα ψυχικής υγείας που λειτουργεί εδώ και χρόνια στα όρια της αποσύνθεσης. Εντοπίζεται, κυρίως, στη χρόνια υποστελέχωση, στην υποχρηματοδότηση, στην ανυπαρξία επαρκών κοινοτικών υπηρεσιών και δομών συνεχούς φροντίδας, στην απουσία ουσιαστικής κοινοτικής ψυχιατρικής, και στην εγκατάλειψη κάθε σοβαρής πολιτικής αποϊδρυματοποίησης.

Έτσι, όταν δύο ψυχικά αποδιοργανωμένοι άνθρωποι συγκατοικούν αναγκαστικά σε υποστελεχωμένες μονάδες, χωρίς επαρκή θεραπευτική υποστήριξη, χωρίς επαρκές προσωπικό και χωρίς πραγματικές δυνατότητες εξατομικευμένης φροντίδας, τότε το πρόβλημα δεν μπορεί να αναλύεται αποκλειστικά ως «παθολογία» του ενός ασθενή.

Η κοινωνία φαίνεται να επιλέγει να φοβάται τον ψυχικά πάσχοντα αντί να αντικρίσει τη δική της θεσμική αποτυχία. Και έτσι, κάθε τραγωδία μετατρέπεται σε εργαλείο αναπαραγωγής της ίδιας μυθολογίας περί «ανεξέλεγκτης απειλής», μέσω της επίκλησης του γνωστού κοινωνικού στερεότυπου: του «επικίνδυνου ψυχασθενή». Ενός μύθου που επί δεκαετίες χρησιμοποιήθηκε για να δικαιολογήσει: άσυλα, καθηλώσεις, απομονώσεις, δικαιϊκές εξαιρέσεις, κατασταλτικές πρακτικές, ακούσιους εγκλεισμούς χωρίς ουσιαστικές εγγυήσεις, και τελικά την απογύμνωση του ψυχικά πάσχοντος από την ιδιότητά του ως πλήρους υποκειμένου δικαιωμάτων.

Κανείς σοβαρός άνθρωπος δεν αρνείται ότι μπορεί να υπάρξουν πράξεις βίας σε ορισμένες βαριές ψυχικές καταστάσεις.  Και η ανάγκη προστασίας ασθενών, εργαζομένων και κοινωνίας είναι αυτονόητη. Το κρίσιμο ερώτημα, ωστόσο, είναι αν αυτή θα υπηρετείται μέσα από θεραπευτικές, κοινοτικές και δικαιοκρατικές πρακτικές ή μέσα από διαρκή λογική φόβου, εγκλεισμού και καταστολής. Αυτό όμως απέχει πολύ από το να μετατρέπεται συλλογικά η ψυχική ασθένεια σε συνώνυμο της επικινδυνότητας.

Η διεθνής επιστημονική βιβλιογραφία καταδεικνύει ότι η βία δεν μπορεί να αποδοθεί αποκλειστικά στην ψυχική νόσο. Παρεμβαίνουν: η κοινωνική εγκατάλειψη, η φτώχεια, η κακοποίηση, οι εξαρτήσεις, ο ιδρυματισμός, η απουσία θεραπευτικής συνέχειας και, συχνά, η ίδια η αποδιοργάνωση που παράγουν οι κλειστές ιδρυματικές δομές.

Αντί λοιπόν να επανερχόμαστε διαρκώς στη λογική του φόβου, του εγκλεισμού και της διαχείρισης της «επικινδυνότητας», θα έπρεπε να συζητάμε σοβαρά για την ουσιαστική ενίσχυση της κοινοτικής φροντίδας, της θεραπευτικής συνέχειας και των ανοιχτών δομών ψυχικής υγείας.

Γιατί μια πραγματικά ανθρώπινη ψυχιατρική δεν μπορεί να στηρίζεται στην απομόνωση και τον κοινωνικό έλεγχο, αλλά στη θεραπευτική σχέση, την κοινοτική υποστήριξη, την αξιοπρέπεια και την κοινωνική επανένταξη.

Εδώ ακριβώς ανακύπτουν τα κρίσιμα πολιτικά και θεσμικά ερωτήματα: Γιατί, δεκαετίες μετά τις διακηρύξεις περί «ψυχιατρικής μεταρρύθμισης» και την πρόσφατα διακηρυγμένη «ολοκλήρωσή» της, συνεχίζουμε να έχουμε δομές που λειτουργούν υπό συνθήκες ασφυξίας; Γιατί ενώ το προσωπικό προειδοποιεί διαρκώς ότι δεν επαρκεί, η Πολιτεία εξακολουθεί να κωφεύει; Γιατί η κοινοτική ψυχιατρική παραμένει αποδιαρθρωμένη παρά τους πανηγυρικούς περί «ψυχιατρικής ολοκλήρωσης»; Γιατί η ψυχική υγεία εξακολουθεί να αντιμετωπίζεται ως ο φτωχός συγγενής του δημόσιου συστήματος υγείας;

Η πραγματική αποτυχία δεν είναι ότι ένας άνθρωπος σε πλήρη ψυχική αποδιοργάνωση προέβη σε μια τραγική πράξη. Η πραγματική αποτυχία είναι ότι ένα ολόκληρο σύστημα γνώριζε επί χρόνια και εξακολουθεί να γνωρίζει τις συνθήκες κατάρρευσης, αλλά συνεχίζει να κωφεύει, παρουσιάζοντας παράλληλα αυτές τις δομές ως δήθεν κατάλληλες και θεραπευτικά επαρκείς.

Και κάθε φορά που συμβαίνει μια τραγωδία, αντί να συζητάμε για στελέχωση, για δικαιώματα, για κοινοτικές υπηρεσίες, για αποϊδρυματοποίηση, για θεραπευτική συνέχεια, για ανθρώπινες συνθήκες νοσηλείας, επιστρέφουμε ξανά στο ίδιο βολικό άλλοθι του φόβου, εκείνο του «επικίνδυνου ψυχασθενή».

Έναν φόβο που, τελικά, αποκαλύπτει πολύ περισσότερα για την κοινωνία μας, τους θεσμούς της και την αποτυχία της πολιτείας να οργανώσει ένα πραγματικά ανθρώπινο σύστημα ψυχικής υγείας, παρά για τους ίδιους τους ψυχικά πάσχοντες.

____

Πίνακας: «At Eternity’s Gate» («Στην Πύλη της Αιωνιότητας») είναι πίνακας του Ολλανδού ζωγράφου Βίνσεντ βαν Γκογκ (1853-1890), φιλοτεχνημένος τον Μάιο του 1890 στο άσυλο του Αγίου Ρεμί της Προβηγκίας.