«Η “ολοκλήρωση” της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης - Όταν η πρόσβαση γίνεται αναστολή»

Η ανάλυση στην προηγούμενη ανάρτηση, της Θεοδώρας Πουλή*, αποτυπώνει με σαφήνεια τον τρόπο με τον οποίο η νέα εγκύκλιος εφαρμόζεται στην πράξη, και αναδεικνύει κρίσιμες λειτουργικές και οργανωτικές μεταβολές της διαδικασίας μετάβασης σε Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης. 

Με αφορμή, λοιπόν, την ανωτέρω πρακτική προσέγγιση, καθίσταται αναγκαία μια συμπληρωματική θεώρηση από τη σκοπιά του δικαίου, προκειμένου να αξιολογηθεί κατά πόσο οι μεταβολές αυτές συνάδουν με το ισχύον συνταγματικό και διεθνές πλαίσιο προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών.

****

Η νέα εγκύκλιος για τη μετάβαση ασθενών σε Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης (Μ.Ψ.Α.) καταδεικνύει ότι η διακηρυγμένη “ολοκλήρωση” της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης συνοδεύεται, στην πράξη, από μια ουσιώδη απόκλιση μεταξύ διακήρυξης και εφαρμογής: η πρόσβαση στις Μ.Ψ.Α. παύει να είναι άμεση και καθολική και τίθεται σε αναστολή για σημαντικό τμήμα των ψυχικά ασθενών. 

Η νεότερη εγκύκλιος, με αριθ. πρωτ. Γ3α,β/Γ.Π.οικ.34237/31.07.2025, αντικαθιστά ρητά την εγκύκλιο Γ3α,β/Γ.Π.οικ.131/04.01.2021 και μεταφέρει τη διαδικασία μετάβασης σε Μ.Ψ.Α. από το μοντέλο των Υ.Πε. με «Διαχειριστές Κενών Θέσεων» στο νέο διοικητικό σχήμα του ν. 5129/2024, δηλαδή στις Διευθύνσεις Ψυχικής Υγείας των Δ.Υ.Πε. και στα Πε.Δ.Υ.Ψ.Υ. Η μεταβολή αυτή είναι ουσιαστική, διότι αλλάζει τα αρμόδια όργανα, τον τρόπο συλλογής δεδομένων, τη ροή των φακέλων, τη διαχείριση των αντιρρήσεων και την παρακολούθηση της πληρότητας των θέσεων. 

Παρά τη διοικητική αυτή αναδιάρθρωση, η νέα εγκύκλιος δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ανεξάρτητη. Ειδικότερα, δεν προβλέπεται συμμετοχή στην επιτροπή ανεξάρτητου μέλους, εκπροσώπου δικαιωμάτων, νομικού, λήπτη υπηρεσιών ή μέλους οικογένειας έστω με συμβουλευτικό ρόλο, ενώ όλα τα μέλη της προέρχονται από πρόσωπα του ίδιου συστήματος. Δεν προβλέπονται, επίσης, σαφής τρόπος λήψης των αποφάσεων, γνωστά εκ των προτέρων κριτήρια στάθμισης και τυποποιημένη, πλήρης και αναλυτική αιτιολόγηση, γεγονός που αφήνει περιθώριο αυθαιρεσίας και δυσχεραίνει τον έλεγχο νομιμότητας. Περαιτέρω, δεν προβλέπεται διαδικασία ένστασης του ασθενούς ούτε εξωτερικός έλεγχος, ενώ η εφαρμογή της εγκυκλίου δεν είναι επαρκώς ελέγξιμη από τον ίδιο τον λήπτη υπηρεσιών, με αποτέλεσμα να δημιουργείται και κίνδυνος ανομοιόμορφης εφαρμογής από μονάδα σε μονάδα. Με άλλα λόγια, η νέα εγκύκλιος αυξάνει την πολυπλοκότητα της διοίκησης, χωρίς να εξασφαλίζει αντίστοιχες διαδικαστικές εγγυήσεις. 

Πέραν των ανωτέρω, η σοβαρότερη αλλαγή που εισάγει η νέα εγκύκλιος είναι η οριζόντια αναστολή εξέτασης των αιτημάτων των μη χρόνιων ασθενών. Με τον τρόπο αυτό θεσπίζεται κατ' ουσίαν γενικευμένος αποκλεισμός πρόσβασης στις Μ.Ψ.Α., δεδομένου ότι η αναστολή εξέτασης, λόγω της οριζόντιας εφαρμογής της, ματαιώνει την εξατομικευμένη κρίση και αναιρεί στην πράξη την έγκαιρη πρόσβαση στις υπηρεσίες. Παράλληλα, ευνοούνται οι ήδη νοσηλευόμενοι έναντι εκείνων που στηρίζονται σε κοινοτικές υπηρεσίες. 

Ιδίως, παραμένουν αδιευκρίνιστα κρίσιμα ζητήματα, όπως ο ακριβής ορισμός του «χρόνιου περιστατικού», το ακριβές χρονικό σημείο ολοκλήρωσης της αποασυλοποίησης που θα άρει την αναστολή για τους μη χρόνιους ασθενείς, η συγκεκριμένη Κλίμακα Αξιολόγησης Λειτουργικότητας που θα χρησιμοποιείται, καθώς και τυχόν υποχρέωση αποχής μέλους της επιτροπής σε περίπτωση σύγκρουσης συμφερόντων. Οι ελλείψεις αυτές επηρεάζουν άμεσα το θεσμικό υπόβαθρο προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών, όπως αυτό έχει ήδη διαμορφωθεί στον ν. 2716/1999, καθώς και την ασφάλεια δικαίου και την ίση μεταχείριση. 

Εν κατακλείδι, η ρύθμιση της νέας εγκυκλίου δημιουργεί άνιση μεταχείριση μεταξύ κατηγοριών ασθενών και περιορίζει την πραγματική πρόσβαση σε αναγκαίες υπηρεσίες φροντίδας, κατά παράβαση του άρθρου 21 παρ. 3 του Συντάγματος, του άρθρου 4 παρ. 1 περί ισότητας και του άρθρου 25 παρ. 1 περί αναλογικότητας. Περαιτέρω, αντίκειται στη Σύμβαση των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα των Ατόμων με Αναπηρίες, ιδίως στα άρθρα 19 και 25, καθώς και στην Ευρωπαϊκή Σύμβαση Δικαιωμάτων του Ανθρώπου, υπό το πρίσμα των άρθρων 8 και 14, καθόσον καθόσον η επιβαλλόμενη καθυστέρηση και η κατηγοριοποίηση των ασθενών οδηγούν σε ουσιώδη στέρηση πρόσβασης σε υπηρεσίες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης και κοινοτικής επανένταξης χωρίς επαρκή, αντικειμενική και αναλογική δικαιολόγηση.

_______
* βλ. την προηγούμενη ανάρτηση: «Η νέα διαδικασία μετάβασης σε Μ.Ψ.Α.: πρακτική αποτύπωση και κρίσιμες παρατηρήσεις». Άρθρο της Θεοδώρας Πουλή, ψυχολόγου.

«Η νέα διαδικασία μετάβασης σε Μ.Ψ.Α.: πρακτική αποτύπωση και κρίσιμες παρατηρήσεις». Άρθρο της Θεοδώρας Πουλή, ψυχολόγου*

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΣΕ ΜΟΝΑΔΕΣ ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ Ε.Δ.Υ.Ψ.Υ.

(Κατάργηση της εγκυκλίου Γ3α,β/Γ.Π.οικ.131/04.01.2021 και αντικατάστασή της από τη Γ3α,β/Γ.Π.οικ.34237/31.07.2025)

Η νέα εγκύκλιος τροποποιεί ουσιωδώς τη διαδικασία μετάβασης σε Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης (Μ.Ψ.Α.), εισάγοντας αλλαγές τόσο ως προς τα αρμόδια όργανα όσο και ως προς τη λειτουργική διαχείριση των αιτημάτων.

Υποβολή αιτήματος

Το αίτημα μετάβασης μπορεί πλέον να υποβάλλεται από:

• την Κοινωνική Υπηρεσία Μονάδας Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης του οικείου Πε.Δ.Υ.Ψ.Υ.,
• την Κοινωνική Υπηρεσία γενικού ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου, καθώς και από Κέντρα Υγείας και Κέντρα Ψυχικής Υγείας,
• τις Κοινωνικές Υπηρεσίες Ο.Τ.Α., Κέντρων Κοινότητας και Ν.Π.Δ.Δ. που παρέχουν υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας.

Δικαιολογητικά

Το αίτημα συνοδεύεται από:

• δήλωση συναίνεσης του ασθενούς ή του δικαστικού συμπαραστάτη,
• ψυχιατρική γνωμάτευση (διάγνωση κατά ICD-10, περιγραφή κλινικής εικόνας και λειτουργικότητας),
• κοινωνική έκθεση (υποστηρικτικό περιβάλλον, οικονομική και οικογενειακή κατάσταση),
• στοιχεία σχετικά με τρέχουσα ή προηγούμενη νοσηλεία, η οποία πλέον δεν τίθεται ως απόλυτη προϋπόθεση αλλά αξιολογείται ως σημαντικό κριτήριο.

Διοικητική δομή και επιτροπή

Το αίτημα υποβάλλεται στο Τμήμα Θεραπευτικών Διαδικασιών της οικείας Δ.Υ.Πε., το οποίο έχει την εποπτεία της διαδικασίας. Καταργείται, έτσι, ο θεσμός του «Διαχειριστή Κενών Θέσεων».

Συγκροτείται Επιτροπή Διαχείρισης της Μετάβασης με διετή θητεία, σε επίπεδο Δ.Υ.Πε., η οποία αποτελείται αποκλειστικά από προϊσταμένους διοικητικών και υγειονομικών δομών (διευθυντές και προϊσταμένους τμημάτων ψυχικής υγείας, κοινωνικής εργασίας και ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης).

Σε αντίθεση με το προηγούμενο καθεστώς, δεν γίνεται ρητή αναφορά σε συγκεκριμένες επιστημονικές ειδικότητες (π.χ. ψυχίατρος, κοινωνικός λειτουργός), αλλά στη διοικητική θέση των μελών.

Η επιτροπή αποφασίζει εντός 15 ημερών από την υποβολή του αιτήματος.

Κριτήρια αξιολόγησης

Τα βασικά κριτήρια περιλαμβάνουν:

• το ιστορικό και τη διάρκεια νοσηλειών,
• την ύπαρξη ή μη υποστηρικτικού περιβάλλοντος,
• την εντοπιότητα,
• κοινωνικοοικονομικά δεδομένα,
• τη διασφάλιση θεραπευτικής συνέχειας,
• τον χρόνο υποβολής του αιτήματος,
• τη λειτουργικότητα (με εισαγωγή Κλίμακας Αξιολόγησης Λειτουργικότητας),
• τον τύπο της κατάλληλης δομής.

Συνεκτιμώνται επίσης στοιχεία όπως η ύπαρξη πιστοποίησης αναπηρίας (ΚΕΠΑ) και τα εισοδηματικά δεδομένα.

Διαχείριση θέσεων και διαδικασία μετάβασης

Οι Μ.Ψ.Α. δηλώνουν τη διαθεσιμότητα θέσεων μέσω διοικητικής πλατφόρμας, ενώ τα στοιχεία διαβιβάζονται στη Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας του Υπουργείου Υγείας. Η πρόσβαση στην πληροφορία αυτή δεν είναι πλέον άμεσα διαθέσιμη στους ενδιαφερόμενους, όπως συνέβαινε σε κάποιο βαθμό στο προηγούμενο σύστημα.

Μετά την αντιστοίχιση ασθενούς και θέσης, ακολουθεί διαδικασία σταδιακής ένταξης, σύμφωνα με το θεραπευτικό πρωτόκολλο μετάβασης (επισκέψεις, αξιολόγηση, δοκιμαστική περίοδος).

Σε περίπτωση αντίρρησης της Μονάδας υποδοχής:

• αν γίνει δεκτή, η μετάβαση ακυρώνεται και αναζητείται νέα δομή,
• αν απορριφθεί, η απόφαση της επιτροπής είναι δεσμευτική και η διαδικασία προχωρά.

Ειδικές περιπτώσεις

• Σε περιπτώσεις έκτακτης διακοπής λειτουργίας μονάδας, οι ωφελούμενοι μετακινούνται άμεσα σε διαθέσιμες θέσεις, χωρίς τήρηση της τυπικής διαδικασίας.
• Σε περίπτωση αδυναμίας προσαρμογής, υποβάλλεται νέο αίτημα για επανεξέταση και μετακίνηση.
• Μετακινήσεις εντός του ίδιου φορέα πραγματοποιούνται με απλή ενημέρωση, χωρίς απόφαση της επιτροπής.

Κρίσιμη ρύθμιση

Η νέα εγκύκλιος προβλέπει ότι, μέχρι την ολοκλήρωση της μετάβασης των χρόνιων και «αζήτητων» περιστατικών από τα ψυχιατρικά τμήματα σε Μ.Ψ.Α., αναστέλλεται η εξέταση νέων αιτημάτων, καθώς και εκκρεμών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η νέα εγκύκλιος δεν εισάγει ούτε αφαιρεί ευθέως κάποιο δικαίωμα. Οι δικαιούχοι, τα κριτήρια ,τα ακολουθούμενα πρωτόκολλα έκτακτων αναγκών, προσαρμογής κτλ. παραμένουν τα ίδια, με το βάρος να πέφτει στην αλλαγή των οργανωτικών  και «γραφειοκρατικών» πρακτικών , παρέχοντας την εντύπωση μιας ταχύτερης και πιο  «οργανωμένης» διαδικασίας, το οποίο εκ πρώτης όψεως , οι ενδιαφερόμενοι θα το εκλάβουν είτε ως αδιάφορο είτε ως θετικό.

ΩΣΤΟΣΟ

Η νέα εγκύκλιος εγείρει τα εξής ζητήματα:

1.      Δεν υπάρχει πουθενά η δυνατότητα, αν όχι  επιλογής, υπόδειξης  μιας ΜΨΑ επιθυμίας ( από τον ωφελούμενο, το φροντιστή, το θεράποντα κτλ.), κάτι που («δικαίωμα στην κατοικία- άρθρ. δικαίωμα επιλογής θεραπευτικού πλαισίου ). Επίσης δεν υπάρχει δυνατότητα για άμεση επικοινωνία της πλευράς του υποψήφιου την επιτροπή ή ενημέρωσης της πορείας του αιτήματος (δικαίωμα πληροφόρησης- ενημέρωσης, πρόσβασης σε δεδομένα που αφορούν την υγεία του)- με το καθεστώς του «ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΚΕΝΩΝ ΘΕΣΕΩΝ» ήταν περισσότερο εφικτό

2.      Η  ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗΣ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ έχει άκρως εξουσιαστικό ρόλο (δεσμευτικές απόφασης ακόμα και ενάντια απόψεων ΕΥ/θεραπευτικής μονάδας). Αυτό ανά περιπτώσεις θα μπορούσε να σταθεί τόσο  δίκαιο κι αντικειμενικό όσο και καταχρηστικό και εν δυνάμει επικίνδυνο

3.      Η επισήμανση περί «πρωτεραιοποιησης» των χρονιων νοσηλευόμενων περιπτώσεων εις το όνομα της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης , ακούγεται τουλάχιστον ειρωνικό. Αντί να υπάρχει βλέψη για τη  δημιουργία νέων  ΜΨΑ , ώστε να μειωθεί η υφιστάμενη ανεπάρκεια, να βελτιωθούν οι ήδη υφιστάμενες (από πλευράς εγκαταστάσεων, λειτουργικότητας, ανθρωπίνου δυναμικού κτλ.) ώστε να μην υπολειτουργούν ή οδηγούνται σε διακοπή λειτουργίας ( προσπερνάται το ότι κάποιες κλείνουν χωρίς ουσιαστική αιτιολόγηση) και να εφαρμοστούν κοινωνικές πολίτικες ώστε τα «χρόνια και βεβαρημένα περιστατικά» να μπορέσουν να ενταχθούν αποτελεσματικά και να παραμείνουν στην κοινότητα μετά από τόση ιδρυματοποίηση (ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν είναι η συνέχιση του ιδρυματισμού με αλλαγή είδους κτηρίου), η εγκύκλιος ορίζει την επείγουσα μεταφορά τους ώστε να καλυφθούν καθυστερήσεις χρόνων. Παράλληλα, «παγώνει» το δικαίωμα αποκατάστασης, πρόληψης και θεραπευτικής συνέχειας πολλές φορές για τους μη χρόνια νοσηλευόμενους   ασθενείς, όταν είναι γνωστό πως η ανάγκη μετάβασης σε κάποια ΜΨΑ δεν είναι μόνο η απουσία πλαισίου υποδοχής μετά τη νοσηλεία, αλλά και η ύπαρξη ακατάλληλου ή/και επιβλαβούς οικογενειακού περιβάλλοντος (με μέλη κακοποιητικά, εξίσου πάσχοντα (σωματικά ή ψυχικά) ή απλά αδύναμα να υποστηρίξουν και διαχειριστούν τις δυσκολίες του ατόμου), η πρόληψη υποτροπών και επανάληψη νοσηλείας (αποφυγή διακοπής Φ.Α, θεραπευτικής παρακολούθησης κτλ.), η στήριξη του ατόμου στον τρόπο που οργανώνει και διαχειρίζεται στις προκλήσεις της ζωής (οικονομική διαχείριση, εργασία, καθημερινότητα, αποφυγή απομόνωσης κτλ.) και γενικά η παροχή πιο πλαισιωμένης υποστήριξης ενός ατόμου που δεν είναι για νοσηλεία αλλά δυσκολεύεται να φροντιστεί επαρκώς στο σπίτι.

Η εφαρμογή μιας τέτοιας πρακτικής, είναι πολύ πιθανόν να οδηγήσει σε επιβάρυνση κι όχι αποσυμφόρηση στις ψυχιατρικές κλινικές, καθώς μέχρι να βγουν όσους «ξεχάσαμε» μέσα, θα εγκλειστούν αυτοί που παραμελήσαμε  «έξω»!Η νέα εγκύκλιος δεν μεταβάλλει ρητά το κανονιστικό πλαίσιο των δικαιωμάτων, αλλά επηρεάζει καθοριστικά την πρακτική άσκησή τους. Η έμφαση μετατοπίζεται από το ουσιαστικό περιεχόμενο των δικαιωμάτων στις οργανωτικές και διοικητικές διαδικασίες, δημιουργώντας την εικόνα ενός πιο συγκεντρωτικού και τυποποιημένου συστήματος.

Ωστόσο, ανακύπτουν σοβαρά ζητήματα:

1. Δεν προβλέπεται δυνατότητα υπόδειξης ή επιλογής δομής από τον ωφελούμενο ή το περιβάλλον του, ούτε άμεση επικοινωνία με την επιτροπή ή ενημέρωση για την πορεία του αιτήματος.
2. Η Επιτροπή Διαχείρισης της Μετάβασης συγκεντρώνει εκτεταμένες εξουσίες, με δεσμευτικές αποφάσεις ακόμη και έναντι της επιστημονικής κρίσης των μονάδων υποδοχής.
3. Η προτεραιοποίηση των χρόνιων νοσηλευόμενων περιστατικών, στο όνομα της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη ενίσχυση των δομών (δημιουργία νέων μονάδων, βελτίωση υφιστάμενων, ενίσχυση προσωπικού). Αντίθετα, οδηγεί σε «πάγωμα» της πρόσβασης για μη χρόνιους ασθενείς, παρά το γεγονός ότι οι ανάγκες ένταξης σε Μ.Ψ.Α. δεν συνδέονται αποκλειστικά με τη νοσηλεία, αλλά και με την ακαταλληλότητα του οικογενειακού περιβάλλοντος, την πρόληψη υποτροπών και τη διασφάλιση της θεραπευτικής συνέχειας.

Υπό τις συνθήκες αυτές, υπάρχει σοβαρός κίνδυνος η πρακτική αυτή να οδηγήσει όχι σε αποσυμφόρηση, αλλά σε νέα επιβάρυνση των ψυχιατρικών δομών, μέσω της δημιουργίας νέων κύκλων νοσηλείας και επανεισαγωγών, ιδίως για άτομα που παραμένουν εκτός υποστηρικτικών πλαισίων.

*Η Θεοδώρα Πουλή είναι ψυχολόγος και υπεύθυνη συνηγορίας στο σωματείο Π.Ε.Ψ.Α.Ε.Ε..