___________________
Peter Yellowlees, MBBS, MD, and Najia Nafiz, BAPeter Yellowlees, MBBS, MD, and Najia Nafiz, BA
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Health Informatics Program, University of California, Davis,CA
“The Psychiatrist-Patient Relationship of the Future: Anytime, Anywhere?”
Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 2, 96-102
Peter Yellowlees, MBBS, MD, and Najia Nafiz, BAPeter Yellowlees, MBBS, MD, and Najia Nafiz, BA
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Health Informatics Program, University of California, Davis,CA
“The Psychiatrist-Patient Relationship of the Future: Anytime, Anywhere?”
Harvard Rev Psychiatry 2010, Vol. 18, No. 2, 96-102
Ο πυρήνας της σχέσης γιατρού-ασθενούς αλλάζει και γίνεται πιο ρευστός. Πολλοί παράγοντες προκαλούν τις αλλαγές, αλλά βασίζονται στη σύγχρονη τεχνολογική επανάσταση, που έχει δημιουργήσει όρους όπως ηλεκτρονικοί ασθενείς (e-patients), υγεία 2.0 (health 2.0), συμμετοχική ιατρική (participatory medicine) και εικονική ιατρική (virtual medicine) στον κυβερνοχώρο (cyperspace). Το Διαδίκτυο (Internet) χρησιμοποιείται τόσο δημιουργικά και ευρέως και από τους ασθενείς και από τους γιατρούς που έχει γίνει πλέον κυριολεκτικά «μέρος» της σχέσης γιατρού-ασθενούς. Για να διερευνήσουμε πώς μεταβάλλεται η σχέση ψυχιάτρου-ασθενούς, εξετάζουμε πέντε απλά ερωτήματα: Πώς αλλάζουν οι προσδοκίες και οι συμπεριφορές των ασθενών; Ποιος χρησιμοποιεί το Διαδίκτυο για φροντίδα ψυχικής υγείας; Ποιες online υπηρεσίες ψυχικής υγείας προσφέρονται σήμερα; Πώς επηρεάζονται από τις αλλαγές αυτές τα ισχύοντα σήμερα και τα παλαιότερα μοντέλα της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς; Και πώς είναι πιθανό να είναι η σχέση ψυχιάτρου-ασθενούς του μέλλοντος; Οι ψυχίατροι που εργάζονται στο περιβάλλον αυτό θα χρειαστεί να επιφέρουν αλλαγές στις πρακτικές τους σε βάθος χρόνου. Είναι πιθανό οι σχέσεις τους με τους ασθενείς τους να αλλάζουν συνεχώς και να γίνονται βαθμιαία πιο συμμετοχικές και πανταχού παρούσες (ubiquitous), καθώς η φροντίδα παρέχεται τόσο πρόσωπο με πρόσωπο όσο και online – και κυριολεκτικά οποτεδήποτε και οπουδήποτε. (HARV REV PSYCHIATRY 2010, 18:96-102.)
Λέξεις-κλειδιά: σχέση γιατρού-ασθενούς, τεχνολογία της πληροφορίας, Διαδίκτυο, ψυχική υγεία, ψυχιατρική
Η πρακτική της φροντίδας υγείας αλλάζει, κάτω από την ισχυρή επήρεια του Διαδικτύου. Όλοι οι παρέχοντες φροντίδα ψυχικής υγείας επηρεάζονται από τη διαδικασία αυτή. Παρότι το άρθρο αυτό επικεντρώνεται κυρίως στους ψυχιάτρους, οι αρχές που συζητούνται εδώ ισχύουν και για γιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
Είναι πολλές οι δυνάμεις που επιτρέπουν τη ραγδαία ανάπτυξη της πρακτικής της online φροντίδας υγείας. Πρώτον, οι καταναλωτές δαπανούν μεγαλύτερο μέρος του εισοδήματός τους στη φροντίδα υγείας, με υπολογιζόμενο ποσοστό αύξησης 2,5% έως 3,5% ανά έτος αυξανόμενης ηλικίας (1). Ενθαρρύνονται επίσης να αναλαμβάνουν περισσότερη ευθύνη για την υγεία τους και να γνωρίζουν περισσότερα πράγματα για τις θεραπείες που τους προσφέρονται. Αυτοί οι δυο παράγοντες μαζί έχουν οδηγήσει στην εμφάνιση του φαινομένου που ονομάζουμε σήμερα ηλεκτρονικούς ασθενείς – δηλαδή «άτομα που έχουν τα κατάλληλα εφόδια, τις δυνατότητες και τη δύναμη να συμμετέχουν στις αποφάσεις για την υγεία τους και τη φροντίδα υγείας τους» (2).
Δεύτερον, είναι ευρέως γνωστό ότι οι συμβατικές (conventional) υπηρεσίες υγείας συνδέονται με πολλές ακούσιες βλάβες ή επιπλοκές και γίνονται ολοένα πιο δαπανηρές (3). Οι κρατικές ομάδες δράσης με ειδική αποστολή (task forces) και οι πολιτικές υγείας που αναπτύχθηκαν πρόσφατα στις περισσότερες δυτικές χώρες έχουν συστήσει ένθερμα μεγαλύτερη συμμετοχή της τεχνολογίας της πληροφορικής στο σύστημα της φροντίδας υγείας για να μειωθούν τα σφάλματα και τα λάθη και να περιοριστούν τα κόστη. Η κυβέρνηση του Obama, για παράδειγμα, μέσω του American Recovery and Reinvestment Act (Νόμου για την Αμερικανική Ανάκαμψη και Επανεπένδυση), επενδύει 19 δισεκατομμύρια δολάρια στα μηχανογραφημένα ιατρικά αρχεία και την τεχνολογία της πληροφορίας για την υγεία (4). Το σκεπτικό της βασίζεται στην υπόθεση ότι οι αναδυόμενοι κλάδοι της γονιδιωματικής (genomics) και της πληροφορικής (informatics) υπόσχονται μια εποχή πιο προσωποποιημένης (personalized) φροντίδας υγείας στην οποία οι αποφάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία θα στηρίζονται σε πληρέστερη ενημέρωση με εξατομικευμένα στοιχεία διαθέσιμα κατά το χρόνο της συμβουλευτικής (consultation) από το γιατρό στον ασθενή (1). Μεγαλύτερη έμφαση δίδεται επίσης στην πρόβλεψη, την πρόληψη και την πρώιμη παρέμβαση (5).
Τρίτον, οι παρέχοντες φροντίδα υγείας σήμερα έχουν γενικά υψηλό επίπεδο γνώσεων χρήσης ηλεκτρονικού υπολογιστή. Πολλοί γιατροί έχουν δικές τους ιστοσελίδες, ενώ οι σημερινοί φοιτητές της Ιατρικής έχουν μεγαλώσει σε ένα κόσμο όπου κυριαρχεί το Διαδίκτυο. Η φιλοσοφία της υγείας αλλάζει, με την ευρεία αποδοχή του κρίσιμου ρόλου της τεχνολογίας της πληροφορικής στη φροντίδα υγείας, παράλληλα με την ανάπτυξη της πληροφορικής της υγείας ως ιατρικού κλάδου πανεπιστημιακών σπουδών (6). Κατά τον ίδιο τρόπο, είναι αναγνωρισμένη η ανάγκη επανεκπαίδευσης του εργατικού δυναμικού του χώρου της υγείας το οποίο γερνά, έτσι ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί στους ραγδαία μεταβαλλόμενους ρόλους του, συχνά με τη βοήθεια της χρήσης online εκπαιδευτικών διαδικασιών.
Τέταρτον, η διάδοση και η ολοένα μεγαλύτερη πρόσβαση σε ταχείες διαδικτυακές συνδέσεις μέσω της ευρυζωνικότητας (broadband) είχε ως αποτέλεσμα να γίνει όλο το Διαδίκτυο πολύ πιο προσιτό από ό,τι ήταν πριν. Το ίδιο το Διαδίκτυο είναι σήμερα μια ιδιαίτερα υπολογίσιμη δύναμη στην καθημερινή μας ζωή, με περισσότερους από 1,5 δισεκατομμύριο χρήστες παγκοσμίως (7).
Πέμπτον, μεγάλες εμπορικές εταιρίες – όπως η Cisco, η Google, η IBM, η Intel και η Microsoft – έχουν αναπτύξει σημαντικά διαδικτυακά προγράμματα φροντίδας υγείας και ενδιαφέρονται ιδιαίτερα για το περιβάλλον των αρχείων υγείας των καταναλωτών ή των προσωπικών αρχείων υγείας (1). Οι γιατροί αρχίζουν να επανασχεδιάζουν τον τρόπο που δουλεύουν για να συνδέονται καλύτερα με τους ασθενείς τους και να χρησιμοποιούν τις νέες διαθέσιμες τεχνολογίες των πολυμέσων (multimedia). Η διαδικασία αυτή αναμφίβολα θα επιταχυνθεί μέσα στην επόμενη εικοσαετία.
Για να διερευνήσουμε πώς το Διαδίκτυο επηρεάζει και αλλάζει την ψυχιατρική πρακτική, αξίζει τον κόπο να εξετάσουμε πέντε απλά ερωτήματα:
ΠΩΣ ΑΛΛΑΖΟΥΝ ΟΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ;
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι περισσότεροι ασθενείς που παραπέμφθηκαν πρόσφατα σε ψυχιάτρους έχουν ήδη αναζητήσει στο Διαδίκτυο πληροφορίες για τα συμπτώματά τους για να βρουν τις πιθανές διαγνώσεις και πολλοί έχουν ερευνήσει και εξετάσει τις θεραπευτικές επιλογές τους (1). Οι ασθενείς επίσης συχνά ελέγχουν τα προσόντα των γιατρών τους διαβάζοντας το βιογραφικό τους στο Διαδίκτυο ή επισκεπτόμενοι διάφορους ιστιακούς τόπους που ειδικεύονται στην παροχή τέτοιου είδους πληροφοριών (8). Αυτός ο τύπος διαδικτυακής αναζήτησης είναι τόσο συνηθισμένος που ολοένα περισσότεροι ψυχίατροι ρωτούν τους ασθενείς τους σε βάση ρουτίνας αν έχουν ψάξει να βρουν στο Διαδίκτυο πληροφορίες για τα συμπτώματά τους (εκτός αν το έχουν ήδη αναφέρει αυθόρμητα μόνοι τους).
Η φροντίδα υγείας μπορούμε να πούμε ότι οδεύει προς ένα νέο μοντέλο «Φροντίδας της Εποχής της Πληροφορίας» (“Information Age Care”), όπως το οραματίστηκαν οι Ferguson (2) και Smith (9), το περιέγραψε λεπτομερώς ο Yellowlees (1) και πρόσφατα ονομάστηκε «Υγεία 2.0» (“Health 2.0”) (10). Περισσότερα μέσα αφιερωμένα στην υγεία και οικονομικοί πόροι επικεντρώνονται στις δραστηριότητες κατ’ οίκον και αυτοφροντίδας και λιγότερο σε κέντρα τριτοβάθμιας φροντίδας, σε αυτή την απομάκρυνση από το παλιό μοντέλο της «Ιατρικής της Βιομηχανικής Εποχής» (“Industrial Age Medicine”) (9). Οι σχέσεις των ψυχιάτρων και των ασθενών γίνονται σε ολοένα μεγαλύτερο βαθμό συμπράξεις συνεργασίας (collaborative partnerships). Ο Gardiner (11) πρόσφατα περιέγραψε αυτό που ονομάζει μετάβαση από τη φροντίδα του «ενημερωμένου ασθενούς» (“informed patient” care) στην «ενημερωμένη για τον ασθενή» φροντίδα (“patient informed” care), η οποία αντικατοπτρίζει τις έννοιες που ονομάζουμε σήμερα «συμμετέχοντες» ασθενείς (“participative” patients) και «συμμετοχική» ιατρική (“participatory” medicine) (12).
Και οι ίδιοι οι ασθενείς χρησιμοποιούν νέους όρους. Ορισμένοι αυτοαποκαλούνται ηλεκτρονικοί ασθενείς (καθώς επίσης και διαδικτυακοί ασθενείς [Internet patients] ή ασθενείς που είναι γνώστες του Διαδικτύου [Internet-savvy patients]) επειδή χρησιμοποιούν το Διαδίκτυο για να συγκεντρώσουν πληροφορίες για την υγεία. Ο όρος περιλαμβάνει εκείνους που αναζητούν online καθοδήγηση είτε για τις δικές τους παθήσεις είτε για τις παθήσεις φίλων και συγγενών τους (με αποτέλεσμα να γίνονται άτομα που προσφέρουν ηλεκτρονικά βοήθεια [e-caregivers]) (13). Οι ηλεκτρονικοί ασθενείς έχουν αναφέρει πολλές συνέπειες των διαδικτυακών δραστηριοτήτων υγείας τους, όπως καλύτερη πληροφόρηση για θέματα υγείας και υπηρεσίες, και διαφορετικές, αλλά όχι πάντα καλύτερες, σχέσεις με τους γιατρούς τους (12).
Εύλογα μπορεί λοιπόν να υποστηριχθεί ότι το Διαδίκτυο χρησιμοποιείται πλέον τόσο ευρέως από τους ασθενείς που έχει γίνει κυριολεκτικά «μέρος» της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς και ότι η σπουδαιότητα του «μέρους» αυτού θα αυξηθεί σε βάθος χρόνου.
ΠΟΙΟΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ ΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ;
Περισσότεροι από 140 εκατομμύρια Αμερικανοί χρησιμοποιούν το Διαδίκτυο για φροντίδα υγείας κάθε χρόνο (περίπου τα δυο τρίτα των 200 εκατομμυρίων Αμερικανών χρηστών του Διαδικτύου) ή, κατά μέσον όρο, 8-9 εκατομμύρια άνθρωποι την ημέρα (1). Αυτοί οι χρήστες του Διαδικτύου είναι συνηθέστερα γυναίκες (60%) οι οποίες συχνά (60%) έχουν την ευθύνη της φροντίδας ασθενών και αναζητούν πληροφορίες υγείας ή υπηρεσίες για αρκετές γενιές συγγενών τους μάλλον παρά για τις ίδιες. Κατά κανόνα αναζητούν πληροφορίες για χρόνια νοσήματα, όπως η κατάθλιψη, οι καρδιακές διαταραχές, ο καρκίνος και ο διαβήτης και, στις περιπτώσεις αυτές, συχνά συζητούν τα ευρήματά τους με τους γιατρούς τους, οι οποίοι, όπως αναφέρουν, είναι οι πιο έμπιστοι σύμβουλοί τους (1).
Άλλες χώρες έχουν υψηλότερα επίπεδα χρήσης του Διαδικτύου – που είναι πιθανό να είναι διαθέσιμο για πρόσβαση στη φροντίδα υγείας – από ό,τι οι Ηνωμένες Πολιτείες. Οι χώρες με τα υψηλότερα επίπεδα χρήσης είναι η Ολλανδία (88%), η Νορβηγία (88%) και η Σουηδία (77%), σε σύγκριση με τις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου πρόσβαση στο Διαδίκτυο έχει σήμερα το 69% του ενηλίκου πληθυσμού (7). Σε μερικές περιοχές του κόσμου, τα ποσοστά πρόσβασης στο Διαδίκτυο αυξάνονται πολύ πιο γρήγορα από ό,τι στις Ηνωμένες Πολιτείες. Για παράδειγμα, ο αριθμός των χρηστών του Διαδικτύου στη Μέση Ανατολή – που σήμερα ανέρχεται σε 42 εκατομμύρια ή στο 23% του πληθυσμού – διευρύνεται με ρυθμό τετραπλάσιο από ό,τι στον υπόλοιπο κόσμο (7). Η Κίνα, παρά τις παλαιότερες περιοριστικές εθνικές πολιτικές της σχετικά με το Διαδίκτυο, σήμερα έχει το 25% του παγκόσμιου συνόλου των χρηστών του Διαδικτύου.
Το 86% των Αμερικανών γιατρών σήμερα αναφέρουν ότι το Διαδίκτυο είναι απαραίτητο για την κλινική πρακτική τους. Θα ήταν δύσκολο τη σημερινή εποχή να παραμένουν ενήμεροι για τα συνέδρια και τις απαιτήσεις διαρκούς ιατρικής εκπαίδευσης ή να επικοινωνούν με τους συναδέλφους τους χωρίς πρόσβαση στο Διαδίκτυο και το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (email) και οι περισσότερες επιχειρηματικές συναλλαγές εκτελούνται πλέον online. Παρά την εμφάνιση πολυάριθμων ηλεκτρονικών θεραπευτικών επιλογών και των οδηγιών τηλεψυχιατρικής (telepsychiatry) που έχει εκδώσει η American Telemedicine Association (Αμερικανική Εταιρία Τηλεϊατρικής) (14), σχετικά ελάχιστοι ψυχίατροι παρέχουν σήμερα online κλινικές υπηρεσίες. Για παράδειγμα, στοιχεία που παρουσίασε ο πρώτος από τους γράφοντες (PY) (15) στην ετήσια συνάντηση για το 2009 της American Association of Technology in Psychiatry (Αμερικανικής Εταιρίας Τεχνολογίας στην Ψυχιατρική) έδειξαν ότι υπολογίζεται πως μόλις το 2% σχεδόν των περίπου 46.000 Αμερικανών ψυχιάτρων (16) έχουν χρησιμοποιήσει τηλεψυχιατρική για κλινικούς σκοπούς. Οι κύριοι φραγμοί στη χρήση της έχει αναφερθεί ότι είναι ο προγραμματισμός (scheduling), η ασφαλιστική κάλυψη (reimbursement) και οργανωτικά ζητήματα μάλλον παρά προβλήματα τεχνικά (17). Παρότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία για τους ψυχιάτρους, αν κρίνουμε από άλλες ειδικότητες, μπορούμε να υπολογίσουμε ότι το 20%-30% των ψυχιάτρων πιθανώς χρησιμοποιούν το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο για να επικοινωνούν με τους ασθενείς τους και ότι περίπου το 10% χρησιμοποιούν ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία (18).
Λέξεις-κλειδιά: σχέση γιατρού-ασθενούς, τεχνολογία της πληροφορίας, Διαδίκτυο, ψυχική υγεία, ψυχιατρική
Η πρακτική της φροντίδας υγείας αλλάζει, κάτω από την ισχυρή επήρεια του Διαδικτύου. Όλοι οι παρέχοντες φροντίδα ψυχικής υγείας επηρεάζονται από τη διαδικασία αυτή. Παρότι το άρθρο αυτό επικεντρώνεται κυρίως στους ψυχιάτρους, οι αρχές που συζητούνται εδώ ισχύουν και για γιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
Είναι πολλές οι δυνάμεις που επιτρέπουν τη ραγδαία ανάπτυξη της πρακτικής της online φροντίδας υγείας. Πρώτον, οι καταναλωτές δαπανούν μεγαλύτερο μέρος του εισοδήματός τους στη φροντίδα υγείας, με υπολογιζόμενο ποσοστό αύξησης 2,5% έως 3,5% ανά έτος αυξανόμενης ηλικίας (1). Ενθαρρύνονται επίσης να αναλαμβάνουν περισσότερη ευθύνη για την υγεία τους και να γνωρίζουν περισσότερα πράγματα για τις θεραπείες που τους προσφέρονται. Αυτοί οι δυο παράγοντες μαζί έχουν οδηγήσει στην εμφάνιση του φαινομένου που ονομάζουμε σήμερα ηλεκτρονικούς ασθενείς – δηλαδή «άτομα που έχουν τα κατάλληλα εφόδια, τις δυνατότητες και τη δύναμη να συμμετέχουν στις αποφάσεις για την υγεία τους και τη φροντίδα υγείας τους» (2).
Δεύτερον, είναι ευρέως γνωστό ότι οι συμβατικές (conventional) υπηρεσίες υγείας συνδέονται με πολλές ακούσιες βλάβες ή επιπλοκές και γίνονται ολοένα πιο δαπανηρές (3). Οι κρατικές ομάδες δράσης με ειδική αποστολή (task forces) και οι πολιτικές υγείας που αναπτύχθηκαν πρόσφατα στις περισσότερες δυτικές χώρες έχουν συστήσει ένθερμα μεγαλύτερη συμμετοχή της τεχνολογίας της πληροφορικής στο σύστημα της φροντίδας υγείας για να μειωθούν τα σφάλματα και τα λάθη και να περιοριστούν τα κόστη. Η κυβέρνηση του Obama, για παράδειγμα, μέσω του American Recovery and Reinvestment Act (Νόμου για την Αμερικανική Ανάκαμψη και Επανεπένδυση), επενδύει 19 δισεκατομμύρια δολάρια στα μηχανογραφημένα ιατρικά αρχεία και την τεχνολογία της πληροφορίας για την υγεία (4). Το σκεπτικό της βασίζεται στην υπόθεση ότι οι αναδυόμενοι κλάδοι της γονιδιωματικής (genomics) και της πληροφορικής (informatics) υπόσχονται μια εποχή πιο προσωποποιημένης (personalized) φροντίδας υγείας στην οποία οι αποφάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία θα στηρίζονται σε πληρέστερη ενημέρωση με εξατομικευμένα στοιχεία διαθέσιμα κατά το χρόνο της συμβουλευτικής (consultation) από το γιατρό στον ασθενή (1). Μεγαλύτερη έμφαση δίδεται επίσης στην πρόβλεψη, την πρόληψη και την πρώιμη παρέμβαση (5).
Τρίτον, οι παρέχοντες φροντίδα υγείας σήμερα έχουν γενικά υψηλό επίπεδο γνώσεων χρήσης ηλεκτρονικού υπολογιστή. Πολλοί γιατροί έχουν δικές τους ιστοσελίδες, ενώ οι σημερινοί φοιτητές της Ιατρικής έχουν μεγαλώσει σε ένα κόσμο όπου κυριαρχεί το Διαδίκτυο. Η φιλοσοφία της υγείας αλλάζει, με την ευρεία αποδοχή του κρίσιμου ρόλου της τεχνολογίας της πληροφορικής στη φροντίδα υγείας, παράλληλα με την ανάπτυξη της πληροφορικής της υγείας ως ιατρικού κλάδου πανεπιστημιακών σπουδών (6). Κατά τον ίδιο τρόπο, είναι αναγνωρισμένη η ανάγκη επανεκπαίδευσης του εργατικού δυναμικού του χώρου της υγείας το οποίο γερνά, έτσι ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί στους ραγδαία μεταβαλλόμενους ρόλους του, συχνά με τη βοήθεια της χρήσης online εκπαιδευτικών διαδικασιών.
Τέταρτον, η διάδοση και η ολοένα μεγαλύτερη πρόσβαση σε ταχείες διαδικτυακές συνδέσεις μέσω της ευρυζωνικότητας (broadband) είχε ως αποτέλεσμα να γίνει όλο το Διαδίκτυο πολύ πιο προσιτό από ό,τι ήταν πριν. Το ίδιο το Διαδίκτυο είναι σήμερα μια ιδιαίτερα υπολογίσιμη δύναμη στην καθημερινή μας ζωή, με περισσότερους από 1,5 δισεκατομμύριο χρήστες παγκοσμίως (7).
Πέμπτον, μεγάλες εμπορικές εταιρίες – όπως η Cisco, η Google, η IBM, η Intel και η Microsoft – έχουν αναπτύξει σημαντικά διαδικτυακά προγράμματα φροντίδας υγείας και ενδιαφέρονται ιδιαίτερα για το περιβάλλον των αρχείων υγείας των καταναλωτών ή των προσωπικών αρχείων υγείας (1). Οι γιατροί αρχίζουν να επανασχεδιάζουν τον τρόπο που δουλεύουν για να συνδέονται καλύτερα με τους ασθενείς τους και να χρησιμοποιούν τις νέες διαθέσιμες τεχνολογίες των πολυμέσων (multimedia). Η διαδικασία αυτή αναμφίβολα θα επιταχυνθεί μέσα στην επόμενη εικοσαετία.
Για να διερευνήσουμε πώς το Διαδίκτυο επηρεάζει και αλλάζει την ψυχιατρική πρακτική, αξίζει τον κόπο να εξετάσουμε πέντε απλά ερωτήματα:
ΠΩΣ ΑΛΛΑΖΟΥΝ ΟΙ ΠΡΟΣΔΟΚΙΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ;
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι περισσότεροι ασθενείς που παραπέμφθηκαν πρόσφατα σε ψυχιάτρους έχουν ήδη αναζητήσει στο Διαδίκτυο πληροφορίες για τα συμπτώματά τους για να βρουν τις πιθανές διαγνώσεις και πολλοί έχουν ερευνήσει και εξετάσει τις θεραπευτικές επιλογές τους (1). Οι ασθενείς επίσης συχνά ελέγχουν τα προσόντα των γιατρών τους διαβάζοντας το βιογραφικό τους στο Διαδίκτυο ή επισκεπτόμενοι διάφορους ιστιακούς τόπους που ειδικεύονται στην παροχή τέτοιου είδους πληροφοριών (8). Αυτός ο τύπος διαδικτυακής αναζήτησης είναι τόσο συνηθισμένος που ολοένα περισσότεροι ψυχίατροι ρωτούν τους ασθενείς τους σε βάση ρουτίνας αν έχουν ψάξει να βρουν στο Διαδίκτυο πληροφορίες για τα συμπτώματά τους (εκτός αν το έχουν ήδη αναφέρει αυθόρμητα μόνοι τους).
Η φροντίδα υγείας μπορούμε να πούμε ότι οδεύει προς ένα νέο μοντέλο «Φροντίδας της Εποχής της Πληροφορίας» (“Information Age Care”), όπως το οραματίστηκαν οι Ferguson (2) και Smith (9), το περιέγραψε λεπτομερώς ο Yellowlees (1) και πρόσφατα ονομάστηκε «Υγεία 2.0» (“Health 2.0”) (10). Περισσότερα μέσα αφιερωμένα στην υγεία και οικονομικοί πόροι επικεντρώνονται στις δραστηριότητες κατ’ οίκον και αυτοφροντίδας και λιγότερο σε κέντρα τριτοβάθμιας φροντίδας, σε αυτή την απομάκρυνση από το παλιό μοντέλο της «Ιατρικής της Βιομηχανικής Εποχής» (“Industrial Age Medicine”) (9). Οι σχέσεις των ψυχιάτρων και των ασθενών γίνονται σε ολοένα μεγαλύτερο βαθμό συμπράξεις συνεργασίας (collaborative partnerships). Ο Gardiner (11) πρόσφατα περιέγραψε αυτό που ονομάζει μετάβαση από τη φροντίδα του «ενημερωμένου ασθενούς» (“informed patient” care) στην «ενημερωμένη για τον ασθενή» φροντίδα (“patient informed” care), η οποία αντικατοπτρίζει τις έννοιες που ονομάζουμε σήμερα «συμμετέχοντες» ασθενείς (“participative” patients) και «συμμετοχική» ιατρική (“participatory” medicine) (12).
Και οι ίδιοι οι ασθενείς χρησιμοποιούν νέους όρους. Ορισμένοι αυτοαποκαλούνται ηλεκτρονικοί ασθενείς (καθώς επίσης και διαδικτυακοί ασθενείς [Internet patients] ή ασθενείς που είναι γνώστες του Διαδικτύου [Internet-savvy patients]) επειδή χρησιμοποιούν το Διαδίκτυο για να συγκεντρώσουν πληροφορίες για την υγεία. Ο όρος περιλαμβάνει εκείνους που αναζητούν online καθοδήγηση είτε για τις δικές τους παθήσεις είτε για τις παθήσεις φίλων και συγγενών τους (με αποτέλεσμα να γίνονται άτομα που προσφέρουν ηλεκτρονικά βοήθεια [e-caregivers]) (13). Οι ηλεκτρονικοί ασθενείς έχουν αναφέρει πολλές συνέπειες των διαδικτυακών δραστηριοτήτων υγείας τους, όπως καλύτερη πληροφόρηση για θέματα υγείας και υπηρεσίες, και διαφορετικές, αλλά όχι πάντα καλύτερες, σχέσεις με τους γιατρούς τους (12).
Εύλογα μπορεί λοιπόν να υποστηριχθεί ότι το Διαδίκτυο χρησιμοποιείται πλέον τόσο ευρέως από τους ασθενείς που έχει γίνει κυριολεκτικά «μέρος» της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς και ότι η σπουδαιότητα του «μέρους» αυτού θα αυξηθεί σε βάθος χρόνου.
ΠΟΙΟΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ ΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ;
Περισσότεροι από 140 εκατομμύρια Αμερικανοί χρησιμοποιούν το Διαδίκτυο για φροντίδα υγείας κάθε χρόνο (περίπου τα δυο τρίτα των 200 εκατομμυρίων Αμερικανών χρηστών του Διαδικτύου) ή, κατά μέσον όρο, 8-9 εκατομμύρια άνθρωποι την ημέρα (1). Αυτοί οι χρήστες του Διαδικτύου είναι συνηθέστερα γυναίκες (60%) οι οποίες συχνά (60%) έχουν την ευθύνη της φροντίδας ασθενών και αναζητούν πληροφορίες υγείας ή υπηρεσίες για αρκετές γενιές συγγενών τους μάλλον παρά για τις ίδιες. Κατά κανόνα αναζητούν πληροφορίες για χρόνια νοσήματα, όπως η κατάθλιψη, οι καρδιακές διαταραχές, ο καρκίνος και ο διαβήτης και, στις περιπτώσεις αυτές, συχνά συζητούν τα ευρήματά τους με τους γιατρούς τους, οι οποίοι, όπως αναφέρουν, είναι οι πιο έμπιστοι σύμβουλοί τους (1).
Άλλες χώρες έχουν υψηλότερα επίπεδα χρήσης του Διαδικτύου – που είναι πιθανό να είναι διαθέσιμο για πρόσβαση στη φροντίδα υγείας – από ό,τι οι Ηνωμένες Πολιτείες. Οι χώρες με τα υψηλότερα επίπεδα χρήσης είναι η Ολλανδία (88%), η Νορβηγία (88%) και η Σουηδία (77%), σε σύγκριση με τις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου πρόσβαση στο Διαδίκτυο έχει σήμερα το 69% του ενηλίκου πληθυσμού (7). Σε μερικές περιοχές του κόσμου, τα ποσοστά πρόσβασης στο Διαδίκτυο αυξάνονται πολύ πιο γρήγορα από ό,τι στις Ηνωμένες Πολιτείες. Για παράδειγμα, ο αριθμός των χρηστών του Διαδικτύου στη Μέση Ανατολή – που σήμερα ανέρχεται σε 42 εκατομμύρια ή στο 23% του πληθυσμού – διευρύνεται με ρυθμό τετραπλάσιο από ό,τι στον υπόλοιπο κόσμο (7). Η Κίνα, παρά τις παλαιότερες περιοριστικές εθνικές πολιτικές της σχετικά με το Διαδίκτυο, σήμερα έχει το 25% του παγκόσμιου συνόλου των χρηστών του Διαδικτύου.
Το 86% των Αμερικανών γιατρών σήμερα αναφέρουν ότι το Διαδίκτυο είναι απαραίτητο για την κλινική πρακτική τους. Θα ήταν δύσκολο τη σημερινή εποχή να παραμένουν ενήμεροι για τα συνέδρια και τις απαιτήσεις διαρκούς ιατρικής εκπαίδευσης ή να επικοινωνούν με τους συναδέλφους τους χωρίς πρόσβαση στο Διαδίκτυο και το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (email) και οι περισσότερες επιχειρηματικές συναλλαγές εκτελούνται πλέον online. Παρά την εμφάνιση πολυάριθμων ηλεκτρονικών θεραπευτικών επιλογών και των οδηγιών τηλεψυχιατρικής (telepsychiatry) που έχει εκδώσει η American Telemedicine Association (Αμερικανική Εταιρία Τηλεϊατρικής) (14), σχετικά ελάχιστοι ψυχίατροι παρέχουν σήμερα online κλινικές υπηρεσίες. Για παράδειγμα, στοιχεία που παρουσίασε ο πρώτος από τους γράφοντες (PY) (15) στην ετήσια συνάντηση για το 2009 της American Association of Technology in Psychiatry (Αμερικανικής Εταιρίας Τεχνολογίας στην Ψυχιατρική) έδειξαν ότι υπολογίζεται πως μόλις το 2% σχεδόν των περίπου 46.000 Αμερικανών ψυχιάτρων (16) έχουν χρησιμοποιήσει τηλεψυχιατρική για κλινικούς σκοπούς. Οι κύριοι φραγμοί στη χρήση της έχει αναφερθεί ότι είναι ο προγραμματισμός (scheduling), η ασφαλιστική κάλυψη (reimbursement) και οργανωτικά ζητήματα μάλλον παρά προβλήματα τεχνικά (17). Παρότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία για τους ψυχιάτρους, αν κρίνουμε από άλλες ειδικότητες, μπορούμε να υπολογίσουμε ότι το 20%-30% των ψυχιάτρων πιθανώς χρησιμοποιούν το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο για να επικοινωνούν με τους ασθενείς τους και ότι περίπου το 10% χρησιμοποιούν ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία (18).
ΠΟΙΕΣ ONLINE ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΣΦΕΡΟΝΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ;
Παρότι οι ψυχίατροι μπορεί να μην αναλαμβάνουν ακόμα σε σημαντικό ποσοστό online κλινική φροντίδα, το Διαδίκτυο χρησιμοποιείται για πολυάριθμες εφαρμογές στον τομέα της ψυχικής υγείας. Η δραστηριότητα αυτή κατευθύνεται από νέες και εδραιωμένες εταιρίες και από τους ασθενείς και τους παρέχοντες φροντίδα, ιδιαίτερα με την εισαγωγή των επονομαζόμενων εφαρμογών Web 2.0 και συνδιασκέψεων όπως η Υγεία 2.0 (10). Πολλές από αυτές τις εφαρμογές υγείας περιλαμβάνουν προηγμένες, καινοτόμες τεχνολογίες (ιδιαίτερα με κοινωνική δικτύωση [social networking]) οι οποίες ακόμα εξετάζονται και επεξηγούνται, χωρίς να έχει βρεθεί ακόμα ο κατάλληλος κλινικός χώρος γι’ αυτές. Τα μέσα και οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας που υπάρχουν για χρήση από τους ασθενείς κατ’ οίκον ή στην κοινότητα παρέχονται μέσω πληθώρας διαδικτυακών συστημάτων, από ηλεκτρονικούς υπολογιστές μέχρι iPhones, στα οποία περιλαμβάνονται:
Ομάδες υποστήριξης ασθενών online/μέσω βίντεο/μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας και ιστιακοί τόποι για πληροφορίες σχετικά με την υγεία Συμβουλευτικές τηλεψυχιατρικής και ανταλλαγή μηνυμάτων μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου/τηλεφώνου/άμεσης επικοινωνίας (instant messaging) με γιατρούς και άλλους παρέχοντες φροντίδα από σταθερές και κινητές θέσεις Εκπαιδευτικά υλικά πολυμέσων ανεπτυγμένα από ασθενείς και παρέχοντες φροντίδα για την ενημέρωση και των μεν και των δε Συστήματα προγραμματισμού, προσωπικοί ηλεκτρονικοί φάκελοι υγείας και εργαλεία για υποστήριξη στις αυτοκατευθυνόμενες (self-directed) αποφάσεις και την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων.
Η έρευνα έχει δείξει ότι οι βασισμένες στο Διαδίκτυο παρεμβάσεις στο πεδίο της ψυχικής υγείας μπορούν να είναι εξίσου αποτελεσματικές με την παραδοσιακή πρόσωπο με πρόσωπο θεραπεία για ποικίλες διαταραχές, όπως η κατάθλιψη και το άγχος (anxiety) (19-21). Οι επιδράσεις των βασισμένων στο Διαδίκτυο θεραπειών, όπως η online γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (cognitive-behavioral therapy, CBT) για τη διαταραχή πανικού (panic disorder) και την αγοραφοβία (agoraphobia), έχουν ελεγχθεί έναντι της θεραπείας πρόσωπο με πρόσωπο και έχουν διαπιστωθεί συγκρίσιμες εκβάσεις (outcomes) όσον αφορά την ανακούφιση από τις εν λόγω παθήσεις (20). Οι έρευνες σχετικά με τη θεραπεία της κατάθλιψης δείχνουν ότι τόσο η CBT όσο και η ψυχοεκπαίδευση (psychoeducation), που παρέχονται μέσω του Διαδικτύου, μπορούν να μειώσουν τα συμπτώματα της κατάθλιψης (22). Μια μεγάλη ερευνητική προσπάθεια βρίσκεται αυτή την εποχή σε εξέλιξη με στόχο να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητα ποικίλων προγραμμάτων online εκτίμησης της ψυχικής υγείας και θεραπείας και τα τελευταία χρόνια έχουν δημιουργηθεί αρκετά εξειδικευμένα online περιοδικά με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τον τομέα αυτό (1). Μερικά από τα μεγαλύτερα διαδικτυακά προγράμματα CBT, όπως το moodGYM (23), έχουν πλέον καθιερωθεί και αριθμούν αρκετές εκατοντάδες χιλιάδες εγγεγραμμένους χρήστες.
Συμβουλευτικές τηλεϊατρικής διενεργούνται πλέον σχεδόν σε όλες τις ειδικότητες και έχουν γίνει σχετικά συνηθισμένες τώρα που είναι δυνατές μέσω των ευρυζωνικών διαδικτυακών συστημάτων. Κατά τον ίδιο τρόπο, έχουν καθιερωθεί οι συμβουλευτικές τηλεψυχιατρικής. Υπάρχουν οδηγίες τόσο για την ψυχιατρική των ενηλίκων όσο και για την παιδοψυχιατρική (14) και οι συμβουλευτικές αυτές έχει αποδειχθεί ότι είναι διαγνωστικά έγκυρες (valid) και συνδέονται με σημαντική ικανοποίηση των ασθενών (24). Οι πρώιμες μελέτες των κλινικών εκβάσεων είναι θετικές, αλλά χρειάζονται περισσότερες (25). Καθώς συνεχίζει να διευρύνεται η χρήση της τηλεψυχιατρικής, πιθανότατα θα δούμε αυξημένη χρήση της ασύγχρονης (asynchronous) τηλεψυχιατρικής ή της τηλεψυχιατρικής αποθήκευσης και προώθησης (store-and-forward), στην οποία στοιχεία, περιλαμβανομένων βίντεο και φωτογραφιών, συγκεντρώνονται και αποστέλλονται μέσω του Διαδικτύου σε άλλο γιατρό, ο οποίος δίνει τη γνώμη του σε μη πραγματικό χρόνο (26).
Είναι σαφές ότι οι επιστήμες της πληροφορίας, με τη διευκόλυνση του Διαδικτύου, επηρεάζουν πλέον σε εντυπωσιακό βαθμό τον τρόπο που ασκείται η φροντίδα υγείας και ότι η ιατρική, περιλαμβανομένης της ψυχιατρικής, μπορεί σήμερα να οριστεί ως επιστήμη της πληροφορίας και η φροντίδα υγείας ως βιομηχανία της πληροφορίας.
Παρότι οι ψυχίατροι μπορεί να μην αναλαμβάνουν ακόμα σε σημαντικό ποσοστό online κλινική φροντίδα, το Διαδίκτυο χρησιμοποιείται για πολυάριθμες εφαρμογές στον τομέα της ψυχικής υγείας. Η δραστηριότητα αυτή κατευθύνεται από νέες και εδραιωμένες εταιρίες και από τους ασθενείς και τους παρέχοντες φροντίδα, ιδιαίτερα με την εισαγωγή των επονομαζόμενων εφαρμογών Web 2.0 και συνδιασκέψεων όπως η Υγεία 2.0 (10). Πολλές από αυτές τις εφαρμογές υγείας περιλαμβάνουν προηγμένες, καινοτόμες τεχνολογίες (ιδιαίτερα με κοινωνική δικτύωση [social networking]) οι οποίες ακόμα εξετάζονται και επεξηγούνται, χωρίς να έχει βρεθεί ακόμα ο κατάλληλος κλινικός χώρος γι’ αυτές. Τα μέσα και οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας που υπάρχουν για χρήση από τους ασθενείς κατ’ οίκον ή στην κοινότητα παρέχονται μέσω πληθώρας διαδικτυακών συστημάτων, από ηλεκτρονικούς υπολογιστές μέχρι iPhones, στα οποία περιλαμβάνονται:
Ομάδες υποστήριξης ασθενών online/μέσω βίντεο/μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας και ιστιακοί τόποι για πληροφορίες σχετικά με την υγεία Συμβουλευτικές τηλεψυχιατρικής και ανταλλαγή μηνυμάτων μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου/τηλεφώνου/άμεσης επικοινωνίας (instant messaging) με γιατρούς και άλλους παρέχοντες φροντίδα από σταθερές και κινητές θέσεις Εκπαιδευτικά υλικά πολυμέσων ανεπτυγμένα από ασθενείς και παρέχοντες φροντίδα για την ενημέρωση και των μεν και των δε Συστήματα προγραμματισμού, προσωπικοί ηλεκτρονικοί φάκελοι υγείας και εργαλεία για υποστήριξη στις αυτοκατευθυνόμενες (self-directed) αποφάσεις και την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων.
Η έρευνα έχει δείξει ότι οι βασισμένες στο Διαδίκτυο παρεμβάσεις στο πεδίο της ψυχικής υγείας μπορούν να είναι εξίσου αποτελεσματικές με την παραδοσιακή πρόσωπο με πρόσωπο θεραπεία για ποικίλες διαταραχές, όπως η κατάθλιψη και το άγχος (anxiety) (19-21). Οι επιδράσεις των βασισμένων στο Διαδίκτυο θεραπειών, όπως η online γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (cognitive-behavioral therapy, CBT) για τη διαταραχή πανικού (panic disorder) και την αγοραφοβία (agoraphobia), έχουν ελεγχθεί έναντι της θεραπείας πρόσωπο με πρόσωπο και έχουν διαπιστωθεί συγκρίσιμες εκβάσεις (outcomes) όσον αφορά την ανακούφιση από τις εν λόγω παθήσεις (20). Οι έρευνες σχετικά με τη θεραπεία της κατάθλιψης δείχνουν ότι τόσο η CBT όσο και η ψυχοεκπαίδευση (psychoeducation), που παρέχονται μέσω του Διαδικτύου, μπορούν να μειώσουν τα συμπτώματα της κατάθλιψης (22). Μια μεγάλη ερευνητική προσπάθεια βρίσκεται αυτή την εποχή σε εξέλιξη με στόχο να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητα ποικίλων προγραμμάτων online εκτίμησης της ψυχικής υγείας και θεραπείας και τα τελευταία χρόνια έχουν δημιουργηθεί αρκετά εξειδικευμένα online περιοδικά με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τον τομέα αυτό (1). Μερικά από τα μεγαλύτερα διαδικτυακά προγράμματα CBT, όπως το moodGYM (23), έχουν πλέον καθιερωθεί και αριθμούν αρκετές εκατοντάδες χιλιάδες εγγεγραμμένους χρήστες.
Συμβουλευτικές τηλεϊατρικής διενεργούνται πλέον σχεδόν σε όλες τις ειδικότητες και έχουν γίνει σχετικά συνηθισμένες τώρα που είναι δυνατές μέσω των ευρυζωνικών διαδικτυακών συστημάτων. Κατά τον ίδιο τρόπο, έχουν καθιερωθεί οι συμβουλευτικές τηλεψυχιατρικής. Υπάρχουν οδηγίες τόσο για την ψυχιατρική των ενηλίκων όσο και για την παιδοψυχιατρική (14) και οι συμβουλευτικές αυτές έχει αποδειχθεί ότι είναι διαγνωστικά έγκυρες (valid) και συνδέονται με σημαντική ικανοποίηση των ασθενών (24). Οι πρώιμες μελέτες των κλινικών εκβάσεων είναι θετικές, αλλά χρειάζονται περισσότερες (25). Καθώς συνεχίζει να διευρύνεται η χρήση της τηλεψυχιατρικής, πιθανότατα θα δούμε αυξημένη χρήση της ασύγχρονης (asynchronous) τηλεψυχιατρικής ή της τηλεψυχιατρικής αποθήκευσης και προώθησης (store-and-forward), στην οποία στοιχεία, περιλαμβανομένων βίντεο και φωτογραφιών, συγκεντρώνονται και αποστέλλονται μέσω του Διαδικτύου σε άλλο γιατρό, ο οποίος δίνει τη γνώμη του σε μη πραγματικό χρόνο (26).
Είναι σαφές ότι οι επιστήμες της πληροφορίας, με τη διευκόλυνση του Διαδικτύου, επηρεάζουν πλέον σε εντυπωσιακό βαθμό τον τρόπο που ασκείται η φροντίδα υγείας και ότι η ιατρική, περιλαμβανομένης της ψυχιατρικής, μπορεί σήμερα να οριστεί ως επιστήμη της πληροφορίας και η φροντίδα υγείας ως βιομηχανία της πληροφορίας.
ΠΩΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΙΣΧΥΟΝΤΑ ΣΗΜΕΡΑ ΚΑΙ ΤΑ ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΟΥΣ;
Η σχέση γιατρού-ασθενούς έχει κεντρική θέση στην άσκηση της ιατρικής και είναι ιδιαίτερα σημαντική στην ψυχιατρική, όπου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε αυτή καθαυτή τη θεραπευτική διαδικασία. Η σχέση αυτή γενικά έχει περιγραφεί ως διαδικασία που περιλαμβάνει τρία στάδια: την ενημέρωση για τα συμπτώματα από τον ασθενή (που περιλαμβάνει εξετάσεις της φυσικής και νοητικής κατάστασης και συναφείς μελέτες), τη διαγνωστική αξιολόγηση και την επιδίωξη αμοιβαίας συμφωνίας για ένα πλάνο αντιμετώπισης (27).
Οι ψυχίατροι κατά κανόνα περιγράφεται ότι έχουν τρεις δυνητικούς ρόλους εντός της σχέσης αυτής – το ρόλο της αυθεντίας (του ειδικού που έχει εξουσία [authority]), του διευκολυντή (facilitator) ή του συνεργάτη/συνεταίρου (partner) (27). Στο ρόλο της αυθεντίας, που γίνεται ολοένα λιγότερο συχνός, ο γιατρός παίρνει αποφάσεις για τον ασθενή, κάτι που συμβαίνει σε επείγουσες καταστάσεις ή όταν ο ψυχίατρος είναι υποχρεωμένος να επικαλεστεί διατάξεις του νόμου περί ψυχικής υγείας. Στο ρόλο του διευκολυντή, ο ψυχίατρος βοηθά καθοδηγώντας τον ασθενή προς τις κατάλληλες πληροφορίες που θα του επιτρέψουν να κάνει σωστές επιλογές για τη θεραπεία του. Στο ρόλο του συνεργάτη, ο ψυχίατρος μπορεί να βοηθά στη διερεύνηση των θεραπευτικών επιλογών και της ανάλυσης των πληροφοριών, αλλά ο ασθενής είναι συχνά ο κύριος διερευνητής. Ένα παράδειγμα του τελευταίου αυτού ρόλου μπορούμε να βρούμε στην ιστοσελίδα που έχει δημιουργήσει ο ΡΥ για τους ασθενείς του. Η ιστοσελίδα περιλαμβάνει ένα σύνολο συνιστώμενων links που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι ασθενείς για να βοηθηθούν στην έρευνά τους για την υγεία τους και να βρουν καλής ποιότητας πληροφορίες για θέματα υγείας που τους αφορούν (28).
Οι παραπάνω ρόλοι αλλάζουν σε ανταπόκριση στο Διαδίκτυο. Οι ψυχίατροι, για παράδειγμα, σε ολοένα μεγαλύτερο βαθμό αναλαμβάνουν το ρόλο του συνεργάτη όχι μόνο με τους ασθενείς τους, αλλά και με άλλα σημαντικά ενδιαφερόμενα μέρη, όπως τα μέλη της οικογένειας των ασθενών και οι φίλοι τους, άλλοι παρέχοντες φροντίδα και εξωτερικοί ειδικοί. Το Διαδίκτυο επιτρέπει να λαμβάνει χώρα μια πολύ ευρύτερη ποικιλία αλληλεπιδράσεων γύρω από την κεντρική σχέση γιατρού-ασθενούς από ό,τι ήταν δυνατό στο παρελθόν (29).
Στο Διαδίκτυο λαμβάνουν χώρα τέσσερις βασικοί τύποι κλινικών αλληλεπιδράσεων:
γιατρού-ασθενούς
ασθενούς-ασθενούς (και ασθενούς-μέλους της οικογένειας-ατόμου που τον φροντίζει)
γιατρού-γιατρού (και ειδικού)
γιατρού-ασθενούς-ατόμου που τον φροντίζει και σχεδόν οποιουδήποτε άλλου, περιλαμβανομένων άλλων ειδικών και μη ειδικών, ατόμων και ομάδων – μια σχέση που ίσως μπορεί καλύτερα να περιγραφεί ως αλληλεπίδραση «πολλών με πολλούς και με οποιονδήποτε» (“many to many to anyone”)
Η ανάπτυξη χώρων κοινωνικής δικτύωσης (π.χ. το Facebook), τα μπλογκ (30) και οι online ομάδες (π.χ. οι ομάδες του Google) αρχίζουν να κάνουν δυσδιάκριτες τις γραμμές της παραδοσιακής σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς, με την πρότυπη εξέλιξή της, εντός μιας αλληλεπίδρασης ενός προς ένα, από τη συλλογή στοιχείων (λήψη ιστορικού και μελέτες) μέχρι την ανάλυση των δεδομένων (διάγνωση) και το σχεδιασμό του τρόπου αντιμετώπισης (θεραπεία). Πολλοί άνθρωποι και πολλές πηγές πληροφόρησης εισέρχονται στο χώρο της παραδοσιακής σχέσης, η οποία θα αρχίσει να έχει, πέρα από το πρόσωπο με πρόσωπο συστατικό της, και ένα εικονικό συστατικό. Η σχέση οδεύει ολοένα περισσότερο προς το μοντέλο της συνεργασίας και η ίδια η συνεργασία είναι πιο πολύπλοκη από ό,τι στο παρελθόν. Είναι δυνατό να ποικίλλει από συνεργασία ενός με ένα έως συνεργασία πολλών με πολλούς και τα όριά της μπορεί να είναι πολύ πιο συγκεχυμένα και ασαφή.
Οι αλλαγές αυτές δημιουργούν ήδη δύσκολα ηθικά ζητήματα για ορισμένους ψυχιάτρους που δουλεύουν τόσο πρόσωπο με πρόσωπο όσο και στον εικονικό κόσμο (31). Τι πρέπει να κάνουμε, για παράδειγμα, όταν ένας ασθενής λέει σε μια online ομάδα υποστήριξης λεπτομέρειες όχι μόνο των παλαιών του ψυχικών τραυμάτων (traumas), αλλά ίσως και της θεραπευτικής του σχέσης με τον ψυχίατρό του και κατόπιν ζητά από τον ψυχίατρο να γίνει μέρος του «θεραπευτικού δικτύου» (“therapeutic network”) της ομάδας; Ποια είναι τα όρια της εχεμύθειας (confidentiality) και ποια είναι τα όρια της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς εδώ; Πώς πρέπει να προστατεύουμε την ιδιωτικότητα (privacy) του ασθενούς αλλά και τη δική μας; Πώς πρέπει να αντιμετωπίζουμε την ανωνυμία που συχνά παρέχει το Διαδίκτυο και πώς μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι αλληλεπιδράμε πραγματικά με το σωστό ασθενή (32);
Η σχέση γιατρού-ασθενούς έχει κεντρική θέση στην άσκηση της ιατρικής και είναι ιδιαίτερα σημαντική στην ψυχιατρική, όπου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε αυτή καθαυτή τη θεραπευτική διαδικασία. Η σχέση αυτή γενικά έχει περιγραφεί ως διαδικασία που περιλαμβάνει τρία στάδια: την ενημέρωση για τα συμπτώματα από τον ασθενή (που περιλαμβάνει εξετάσεις της φυσικής και νοητικής κατάστασης και συναφείς μελέτες), τη διαγνωστική αξιολόγηση και την επιδίωξη αμοιβαίας συμφωνίας για ένα πλάνο αντιμετώπισης (27).
Οι ψυχίατροι κατά κανόνα περιγράφεται ότι έχουν τρεις δυνητικούς ρόλους εντός της σχέσης αυτής – το ρόλο της αυθεντίας (του ειδικού που έχει εξουσία [authority]), του διευκολυντή (facilitator) ή του συνεργάτη/συνεταίρου (partner) (27). Στο ρόλο της αυθεντίας, που γίνεται ολοένα λιγότερο συχνός, ο γιατρός παίρνει αποφάσεις για τον ασθενή, κάτι που συμβαίνει σε επείγουσες καταστάσεις ή όταν ο ψυχίατρος είναι υποχρεωμένος να επικαλεστεί διατάξεις του νόμου περί ψυχικής υγείας. Στο ρόλο του διευκολυντή, ο ψυχίατρος βοηθά καθοδηγώντας τον ασθενή προς τις κατάλληλες πληροφορίες που θα του επιτρέψουν να κάνει σωστές επιλογές για τη θεραπεία του. Στο ρόλο του συνεργάτη, ο ψυχίατρος μπορεί να βοηθά στη διερεύνηση των θεραπευτικών επιλογών και της ανάλυσης των πληροφοριών, αλλά ο ασθενής είναι συχνά ο κύριος διερευνητής. Ένα παράδειγμα του τελευταίου αυτού ρόλου μπορούμε να βρούμε στην ιστοσελίδα που έχει δημιουργήσει ο ΡΥ για τους ασθενείς του. Η ιστοσελίδα περιλαμβάνει ένα σύνολο συνιστώμενων links που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι ασθενείς για να βοηθηθούν στην έρευνά τους για την υγεία τους και να βρουν καλής ποιότητας πληροφορίες για θέματα υγείας που τους αφορούν (28).
Οι παραπάνω ρόλοι αλλάζουν σε ανταπόκριση στο Διαδίκτυο. Οι ψυχίατροι, για παράδειγμα, σε ολοένα μεγαλύτερο βαθμό αναλαμβάνουν το ρόλο του συνεργάτη όχι μόνο με τους ασθενείς τους, αλλά και με άλλα σημαντικά ενδιαφερόμενα μέρη, όπως τα μέλη της οικογένειας των ασθενών και οι φίλοι τους, άλλοι παρέχοντες φροντίδα και εξωτερικοί ειδικοί. Το Διαδίκτυο επιτρέπει να λαμβάνει χώρα μια πολύ ευρύτερη ποικιλία αλληλεπιδράσεων γύρω από την κεντρική σχέση γιατρού-ασθενούς από ό,τι ήταν δυνατό στο παρελθόν (29).
Στο Διαδίκτυο λαμβάνουν χώρα τέσσερις βασικοί τύποι κλινικών αλληλεπιδράσεων:
γιατρού-ασθενούς
ασθενούς-ασθενούς (και ασθενούς-μέλους της οικογένειας-ατόμου που τον φροντίζει)
γιατρού-γιατρού (και ειδικού)
γιατρού-ασθενούς-ατόμου που τον φροντίζει και σχεδόν οποιουδήποτε άλλου, περιλαμβανομένων άλλων ειδικών και μη ειδικών, ατόμων και ομάδων – μια σχέση που ίσως μπορεί καλύτερα να περιγραφεί ως αλληλεπίδραση «πολλών με πολλούς και με οποιονδήποτε» (“many to many to anyone”)
Η ανάπτυξη χώρων κοινωνικής δικτύωσης (π.χ. το Facebook), τα μπλογκ (30) και οι online ομάδες (π.χ. οι ομάδες του Google) αρχίζουν να κάνουν δυσδιάκριτες τις γραμμές της παραδοσιακής σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς, με την πρότυπη εξέλιξή της, εντός μιας αλληλεπίδρασης ενός προς ένα, από τη συλλογή στοιχείων (λήψη ιστορικού και μελέτες) μέχρι την ανάλυση των δεδομένων (διάγνωση) και το σχεδιασμό του τρόπου αντιμετώπισης (θεραπεία). Πολλοί άνθρωποι και πολλές πηγές πληροφόρησης εισέρχονται στο χώρο της παραδοσιακής σχέσης, η οποία θα αρχίσει να έχει, πέρα από το πρόσωπο με πρόσωπο συστατικό της, και ένα εικονικό συστατικό. Η σχέση οδεύει ολοένα περισσότερο προς το μοντέλο της συνεργασίας και η ίδια η συνεργασία είναι πιο πολύπλοκη από ό,τι στο παρελθόν. Είναι δυνατό να ποικίλλει από συνεργασία ενός με ένα έως συνεργασία πολλών με πολλούς και τα όριά της μπορεί να είναι πολύ πιο συγκεχυμένα και ασαφή.
Οι αλλαγές αυτές δημιουργούν ήδη δύσκολα ηθικά ζητήματα για ορισμένους ψυχιάτρους που δουλεύουν τόσο πρόσωπο με πρόσωπο όσο και στον εικονικό κόσμο (31). Τι πρέπει να κάνουμε, για παράδειγμα, όταν ένας ασθενής λέει σε μια online ομάδα υποστήριξης λεπτομέρειες όχι μόνο των παλαιών του ψυχικών τραυμάτων (traumas), αλλά ίσως και της θεραπευτικής του σχέσης με τον ψυχίατρό του και κατόπιν ζητά από τον ψυχίατρο να γίνει μέρος του «θεραπευτικού δικτύου» (“therapeutic network”) της ομάδας; Ποια είναι τα όρια της εχεμύθειας (confidentiality) και ποια είναι τα όρια της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς εδώ; Πώς πρέπει να προστατεύουμε την ιδιωτικότητα (privacy) του ασθενούς αλλά και τη δική μας; Πώς πρέπει να αντιμετωπίζουμε την ανωνυμία που συχνά παρέχει το Διαδίκτυο και πώς μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι αλληλεπιδράμε πραγματικά με το σωστό ασθενή (32);
ΠΩΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟ ΝΑ ΕΙΝΑΙ Η ΣΧΕΣΗ ΨΥΧΙΑΤΡΟΥ-ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΤΟΥ ΜΕΛΛΟΝΤΟΣ;
Η πρόσωπο με πρόσωπο συμβουλευτική θα συνεχίσει φυσικά να αποτελεί τον πυρήνα των περισσότερων σχέσεων ψυχιάτρου-ασθενούς, οπουδήποτε λαμβάνει χώρα αυτή η αλληλεπίδραση. Το Διαδίκτυο, ωστόσο, έχει αρχίσει να γίνεται μείζον συστατικό των περισσότερων συμβουλευτικών υγείας και θα συνεχίσει να αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο δουλεύουν οι ψυχίατροι. Οι ασθενείς πιθανώς θα λαμβάνουν θεραπεία σε ολοένα μεγαλύτερο βαθμό τόσο πρόσωπο με πρόσωπο όσο και online, ανάλογα με το ποια μέθοδος είναι πιο εύχρηστη, έχει καλύτερα αποτελέσματα και προτιμάται είτε από τον ψυχίατρο είτε από τον ασθενή. Γιατί να μην έχει ένας ασθενής μια αρχική πρόσωπο με πρόσωπο συμβουλευτική και κατόπιν να ακολουθούν βιντεο-επισκέψεις που θα περιλαμβάνουν online θεραπεία και ψυχοεκπαίδευση, με περιστασιακές αυτοπρόσωπες ατομικές ή οικογενειακές συμβουλευτικές ανάλογα με τις ανάγκες; Η μέθοδος αυτή είναι πολύ πιθανό να αποδειχθεί ότι προσφέρει ένα πιο βολικό, περιεκτικό και αποτελεσματικό πρόγραμμα θεραπείας από ό,τι οι παραδοσιακές, πρόσωπο με πρόσωπο ψυχιατρικές συμβουλευτικές. Έχουν ήδη αρχίσει να εμφανίζονται στοιχεία που δείχνουν ότι, στην παιδοψυχιατρική, ορισμένες κλινικές αλληλεπιδράσεις μπορεί να εκτελούνται αποτελεσματικότερα μέσω της τηλεψυχιατρικής παρά με τον τρόπο που απαιτεί πρόσωπο με πρόσωπο επαφή (33).
Τι μορφή θα έχει λοιπόν η σχέση ψυχιάτρου-ασθενούς στο μέλλον; Τα τρία συστατικά της σχέσης γιατρού-ασθενούς – συγκέντρωση στοιχείων, ανάλυση δεδομένων και σχεδιασμός αντιμετώπισης – θα περιλαμβάνουν σε ολοένα μεγαλύτερη έκταση ηλεκτρονική συλλογή στοιχείων από πολλαπλές ηλεκτρονικές πηγές, περιλαμβανομένων των προσωπικών ιατρικών φακέλων. Αυτό θα συνεπάγεται υψηλότερου επιπέδου μεθόδους ανάλυσης δεδομένων, εργαλεία υποστήριξης των αποφάσεων και συστήματα ηλεκτρονικής επικοινωνίας (26), που θα περιλαμβάνουν αυτοματοποιημένα συστήματα αναγνώρισης προτύπων (34). Τα ηλεκτρονικά ή εικονικά συστατικά της σχέσης γιατρού-ασθενούς θα μπορούν να λαμβάνουν χώρα οποτεδήποτε, οπουδήποτε, και δεν περιλαμβάνουν υποχρεωτικά είτε το γιατρό είτε τον ασθενή. Η συγκέντρωση ορισμένων στοιχείων θα γίνεται σίγουρα αυτόματα, όμως άλλα στοιχεία θα πρέπει πιθανώς να λαμβάνονται από εμπορικές εταιρίες με ειδικό αντικείμενο τη συλλογή και διάδοση δεδομένων. Στην περίπτωση αυτή, οι γιατροί θα έχουν τη δυνατότητα να κατεβάζουν στοιχεία υποβάθρου για την υγεία (background health data) οποιουδήποτε νέου ασθενούς τους από πολλαπλές πηγές, περιλαμβανομένων στοιχείων σύγκρισης για δημογραφικά παρόμοιους ασθενείς, σε σχέση τόσο με τη χώρα του ασθενούς όσο και με την εθνική του ομάδα παγκοσμίως. Ο γιατρός θα μπορούσε να έχει τις πληροφορίες αυτές στη διάθεσή του πριν από την πρώτη συμβουλευτική.
Οι ψυχίατροι του μέλλοντος πιθανότατα θα εργάζονται με πιο ευέλικτους τρόπους από ό,τι στο παρελθόν, με υπηρεσίες υγείας εστιασμένες στον ασθενή πιθανώς διαθέσιμες οποτεδήποτε, οπουδήποτε, μέσω πιο ρευστών, ηλεκτρονικά υλοποιούμενων συνεταιρικών σχέσεων με μεγαλύτερες ομάδες παρεχόντων φροντίδα τόσο πρόσωπο με πρόσωπο όσο και εικονικά. Οι ασθενείς θα βρίσκονται ουσιαστικά στο κέντρο των δικών τους ομάδων φροντίδας υγείας. Ο Dr. Tom Ferguson (35) έχει περιγράψει ένα μέλλον ηλεκτρονικών ασθενών και ηλεκτρονικών γιατρών σε ένα περιβάλλον που ονόμασε φροντίδα υγείας της εποχής της πληροφορίας (9). Φαίνεται ότι οι προβλέψεις του Ferguson είναι μάλλον σωστές, καθώς οδεύουμε προς μια εποχή «συμμετοχικής ιατρικής» (36) στην οποία οι ασθενείς και οι παρέχοντες φροντίδα συνεργάζονται ολοένα περισσότερο μεταξύ τους.
Ο ιστιακός τόπος για τη Society for Participatory Medicine (Εταιρία Συμμετοχικής Ιατρικής) δηλώνει ότι οι επαγγελματίες της υγείας στο περιβάλλον αυτό θα ενθαρρύνουν τους ασθενείς να ενημερώνονται και να συμμετέχουν στη φροντίδα τους στο βαθμό που είναι πρόθυμοι και ικανοί να το κάνουν θα δίνουν στους ασθενείς σαφή επεξήγηση και όλες τις πληροφορίες και τα στοιχεία σχετικά με την υγεία τους και τη φροντίδα υγείας τους θα χρησιμεύουν ως πλούσια πηγή γνώσεων σχετικά με τα εργαλεία, τις κοινότητες και τις βάσεις δεδομένων που μπορούν να χρησιμοποιούν οι ασθενείς για να υποστηρίζουν τη συμμετοχή στη φροντίδα τους θα επικοινωνούν με τους ασθενείς χρησιμοποιώντας μεθόδους που ελαχιστοποιούν τους φραγμούς στην έγκαιρη και αποτελεσματική δράση από πλευράς των ασθενών (12).
Οι προβλέψεις αυτές συμφωνούν σε μεγάλο βαθμό με τις πιθανές μελλοντικές κατευθύνσεις της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς, ιδιαίτερα αφού πολλοί ψυχίατροι έχουν αρχίσει να τηρούν ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία και είναι σε θέση να εκμεταλλεύονται τα πιθανώς πολύτιμα κλινικά στοιχεία από τις έρευνες, τις κλινικές μελέτες, τις ανάγκες δημόσιας υγείας, τα μητρώα νοσημάτων, τις εκτιμήσεις των κλινικών εκβάσεων και τις αναλύσεις της ποιότητας της φροντίδας (quality-of-care) και του συσχετισμού κόστους-ωφέλειας (cost-benefit) (37).
Οι ψυχίατροι πρέπει να ακολουθήσουν δυο βασικές αρχές στον ανασχεδιασμό του τρόπου με τον οποίο δουλεύουν. Η πρώτη είναι η αρχή της συμπληρωματικότητας (complementarity principle): οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές κάνουν καλά αυτό που δεν κάνουν καλά οι άνθρωποι και το αντίστροφο. Οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές δεν ξεχνούν ποτέ και είναι εξαιρετικοί στο να προγραμματίζουν, να υπενθυμίζουν και να θυμούνται, αλλά οι άνθρωποι είναι ακόμα καλύτεροι, πολύ καλύτεροι, στην ανάλυση των δεδομένων και τη λήψη αποφάσεων. Πρέπει να φροντίσουμε να χρησιμοποιούμε τους ηλεκτρονικούς υπολογιστές και το Διαδίκτυο για τα δυνατά τους σημεία και να μην ξεχάσουμε ούτε να παροπλίσουμε τις τελειοποιημένες με το πέρασμα του χρόνου ανθρώπινες δεξιότητες αναγνώρισης προτύπων και ερμηνείας των στοιχείων που είναι απαραίτητες στη διαγνωστική διαδικασία και που κάνουν τους ψυχιάτρους τόσο ευαίσθητους και ευρέως εκπαιδευμένους γιατρούς.
Η δεύτερη αρχή υπαγορεύει ότι είναι απαραίτητο να επανασχεδιάζουμε τις επιχειρηματικές διαδικασίες πριν την εισαγωγή ή ανάπτυξη περιβαλλόντων νέων λογισμικών. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα όπου, για παράδειγμα, ένα μη ικανοποιητικά σχεδιασμένο σύστημα ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων επιβράδυνε σημαντικά την ροή της ιατρικής εργασίας και κατά συνέπεια δεν χρησιμοποιήθηκε. Οι ψυχίατροι λοιπόν πρέπει να είναι προσεκτικοί όταν εργάζονται με τόπους κοινωνικής δικτύωσης και παρόμοιες σελίδες, επειδή οι τόποι αυτοί δεν έχουν αναπτυχθεί με στόχο την παροχή θεραπείας. Σκοπός τους είναι να δίνουν τη δυνατότητα κοινωνικής δικτύωσης. Αφού δεν διαθέτουν την ασφάλεια ή την εχεμύθεια που απαιτούνται από τα συστήματα υγείας, τους ψυχιάτρους και τους ασθενείς, τα δίκτυα αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται με επιφύλαξη. Σε έναν ιδανικό κόσμο, θα δημιουργούνταν ένα θεραπευτικό περιβάλλον κοινωνικών δικτύων με όλες τις αναγκαίες προστασίες, αλλά βραχυπρόθεσμα, είναι απίθανο να συμβεί κάτι τέτοιο λόγω της σχετικής έλλειψης ασφάλειας (περιλαμβανομένης της δυνατότητας ελέγχου) που συνεπάγονται τα λογισμικά τα οποία χρησιμοποιούνται σε σύγχρονες δημοφιλείς εφαρμογές όπως το Facebook και το MySpace.
Το Διαδίκτυο έχει ήδη γίνει μια βασική υποδομή για τη φροντίδα υγείας και θεωρείται σε ολοένα μεγαλύτερη έκταση ότι είναι σημαντικότερο από τα συμβατικά δομικά υλικά. Σήμερα βλέπουμε το Διαδίκτυο ως τη «λεωφόρο των πληροφοριών» (“information highway”) για την υγεία (38). Θα μπορούσαμε εύλογα να υποστηρίξουμε ότι το ίδιο το Διαδίκτυο αναδεικνύεται με ραγδαίους ρυθμούς σε ένα τρίτο μέρος που αποτελεί ένα ευρέως περιεκτικό περιβάλλον, εντός του οποίου βρίσκεται η παραδοσιακή σχέση γιατρού-ασθενούς. Αυτό το κρίσιμο συστατικό είναι που διευκολύνει την ανάπτυξη προσεγγίσεων της φροντίδας όπως η συμμετοχική ιατρική. Και τα τρία συστατικά της σχέσης γιατρού-ασθενούς – η συγκέντρωση στοιχείων, η ανάλυση των δεδομένων και ο σχεδιασμός της αντιμετώπισης – εξαρτώνται πλέον από τις πληροφορίες και τις γνώσεις που τεκμηριώνονται, μεταφέρονται και αναλύονται ηλεκτρονικά σε ένα μέρος που αποτελεί ουσιαστικά ένα τρίτο, εικονικό συστατικό της σχέσης.
Ως σύγχρονο παράδειγμα της εκμετάλλευσης αυτών των τεχνολογικών εξελίξεων, η ψυχιατρική της αποθήκευσης και προώθησης ή ασύγχρονη ψυχιατρική επιτρέπει σε ένα μη ειδικό που παρέχει φροντίδα να διαβιβάζει κλινικές πληροφορίες μέσω του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή μιας ιστιακής εφαρμογής για να τα εξετάσει αργότερα ένας ψυχίατρος που βρίσκεται μακριά. Η διαδικασία αυτή θα μπορούσε να προσφέρει μια εντελώς νέα μέθοδο παροχής ειδικών συμβουλευτικών, ιδιαίτερα δε, όπως σε ένα πρόγραμμα που έχει αναλάβει αυτή την εποχή ο ΡΥ, σε πολλές διαφορετικές γλώσσες. Για παράδειγμα, η αρχική διαβιβαζόμενη συνέντευξη θα μπορούσε να έχει καταγραφεί στα Ισπανικά και κατόπιν να μεταφραστεί στα Αγγλικά για να την εξετάσουν αγγλόφωνοι ψυχίατροι, οι οποίοι, στη συνέχεια, θα απέστελλαν τη γνώμη τους πίσω στους πρώτους γιατρούς. Αυτή η ασύγχρονη προσέγγιση της ιατρικής, η οποία χρησιμοποιείται ήδη εδώ και πολύ καιρό στην ακτινολογία και στην παθολογία, όπου οι ειδικοί των κλάδων αυτών ακολουθούν εδώ και πολλά χρόνια την πρακτική να αποφαίνονται για δείγματα και απεικονίσεις, έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται ολοένα ευρύτερα και σε άλλες ειδικότητες όπως η καρδιολογία (39) (με τους υπέρηχους και τα EKG), η δερματολογία (40) (με φωτογραφίες των δερματικών βλαβών) και η οφθαλμολογία (41) (με φωτογραφίες του αμφιβληστροειδούς) για την παροχή της γνώμης ειδικών στους παρέχοντες πρωτοβάθμια φροντίδα. Η διαδικασία αυτή λειτουργεί ικανοποιητικά και, σε σύγκριση με τις πρότυπες, αυτοπρόσωπες επισκέψεις, αναλαμβάνεται γρήγορα και εύκολα για όλους τους εμπλεκόμενους, και ιδιαίτερα τους ασθενείς από αγροτικές περιοχές που έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε ψυχιάτρους και δεν χρειάζεται πλέον να ταξιδεύουν και να χάνουν χρόνο από την εργασία τους για να δουν ένα ψυχίατρο (ή κάποιον άλλο ειδικό από διαφορετικό πεδίο της ιατρικής).
Άλλα περιβάλλοντα, τα οποία έχουν μόλις αρχίσει να χρησιμοποιούνται για θεραπευτικούς σκοπούς, θα δημιουργήσουν τα δικά τους ηθικά και πρακτικά ζητήματα για τους ψυχιάτρους του μέλλοντος. Ένα από αυτά είναι η χρήση online προγραμμάτων εικονικής πραγματικότητας όπως το Second Life (42), το οποίο ο ΡΥ χρησιμοποιεί εδώ και χρόνια για διδακτικούς σκοπούς (43, 44), αλλά άλλοι θα το χρησιμοποιήσουν για θεραπεία (45). Στο Second Life, άβαταρ (avatars [εικονικοί χαρακτήρες]) θα παρέχουν θεραπεία, τόσο γνωσιακή-συμπεριφορική όσο και δυναμική, σε άλλα άβαταρ, ενώ συναρπαστικά δυνητικά ερωτήματα θα εγείρονται σχετικά με την επίδραση των άβαταρ εντός της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς. Η σημασία του τρόπου ντυσίματος ενός ατόμου στον πραγματικό κόσμο δεν θα είναι πλέον αντανάκλαση μεταβίβασης (transference). Στο Second Life, το άβαταρ μπορεί να δημιουργείται με πολλούς περισσότερους καινοτόμους και ακραίους τρόπους από ό,τι είναι δυνατό στον πραγματικό κόσμο και το ζήτημα της μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης (countertransference) εντός της σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς θα έχει μια ενδιαφέρουσα διαφορετική μορφή.
Τα όρια της παραδοσιακής σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς θα γίνουν δυσδιάκριτα και θα επεκταθούν μέσω της χρήσης πολλών νεοεμφανιζόμενων θεραπευτικών τεχνολογιών και μεθόδων. Έχουν κρίσιμη σημασία ο καλός σχεδιασμός και η κατάλληλη αξιολόγηση της χρήσης των νέων αυτών προσεγγίσεων και όποιοι ψυχίατροι τις χρησιμοποιούν να γνωρίζουν καλά ότι οι παραβιάσεις των ορίων (boundary violations) μπορεί στο μέλλον να είναι πιθανότερες από ό,τι σήμερα. Οι παραβιάσεις αυτές είναι δυνατό να προκύπτουν είτε συνειδητά (consciously) είτε ασυνείδητα (unconsciously) μέσω ή λόγω της αυξημένης ρευστότητας της μελλοντικής σχέσης ψυχιάτρου-ασθενούς. Οι ψυχίατροι που χρησιμοποιούν το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο για να επικοινωνούν με τους ασθενείς τους πρέπει να αναπτύξουν διαδικασίες για να τους ενημερώνουν για τους κινδύνους και τις ωφέλειες που συνεπάγεται η ηλεκτρονική επικοινωνία. Οι ψυχίατροι πρέπει επίσης να εξοικειωθούν με το νόμο περί Μεταφερσιμότητας και Ευθύνης της Ασφάλισης Υγείας (Health Insurance Portability and Accountability Act) και τους νόμους των πολιτειών τους για να διασφαλίζουν επαρκή ιδιωτικότητα των πληροφοριών υγείας των ασθενών τους με οποιαδήποτε τεχνολογία χρησιμοποιούν (46).
Εν όψει αυτών των αλλαγών στην επικοινωνία της φροντίδας υγείας, αυτό που απαιτείται είναι περισσότερη συνεργασία μεταξύ των ασθενών και των παρεχόντων φροντίδα και περισσότερη ενημέρωση και των δυο ομάδων σχετικά με τα ζητήματα αυτά. Πρέπει επίσης να αναπτύξουμε «έξυπνες» (“smart”), φιλικές προς το χρήστη online εφαρμογές και διεργασίες για περιβάλλοντα παραδοσιακής, εικονικής και κινητής παροχής φροντίδας υγείας που θα προσθέσουν αξία και θα βελτιώσουν τον τρόπο με τον οποίο δεχόμαστε όλοι τη φροντίδα υγείας μας. Η πρόσωπο με πρόσωπο σχέση ψυχιάτρου-ασθενούς θα παραμείνει ο πυρήνας της πρακτικής μας αλλά θα επεκταθεί και θα γίνει πιο ρευστή και πιο πολύπλοκη καθώς ο διαδικτυακός κόσμος ενσωματώνεται πιο συστηματικά στη θεραπευτική σχέση.
Το παρόν άρθρο βασίζεται σε μια αρχική παρουσίαση που έγινε στην ετήσια συνάντηση της American Association for Τechnology in Psychiatry, η οποία έλαβε χώρα στο Σαν Φρανσίσκο της Καλιφόρνιας τη 17η Μαΐου 2009.
Σημαντική δήλωση: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνο οι ίδιοι είναι υπεύθυνοι για το περιεχόμενο και τη σύνταξη του άρθρου αυτού.
Πηγή: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Επικοινωνία και Εκδόσεις, Επιστημονικά Περιοδικά
